Carpe Dürüm – oder: lass schlackern

Wie hoffentlich alle hier, bin ich begeisterter JERKS-Schauer.

Fahri Yardim, einer der Protagonisten, den meine Freundin wegen JERKS abgrundtief hasst, hat neben JERKS sowas wie eine Reisedoku produziert, die nach zur zwei Folgen von Pro 7 abgesetzt wurde. Alle vier Teile gibt es (kostenlos?) auf Joyn. Die Indien-Folge, ist die dritte, muss man, glaube ich schauen.

„Wer die Hölle fürchtet, für den ist die Vor-Hölle das Paradies.“ Mit Palmblätter-Todeshoroskop, Schlackerei und Ego-Monstertum bis um Anschlag. Carpe Dürüm.

RCT der Goldstandard?

Na, Lust, die grauen Zellen mal anzuwerfen? Okay, frei nach Gina Wild: jetzt wird’s schmutzig.

Erstmal Konsenswissen. Um Level 1 oder Level 2 in Sachen Studien-Evidenz zu erreichen, muss die Studie in der Zukunft liegen bzw. „prospective“ sein. Mit retrospektiven Studien kann man nach der gängigen Meinung nicht über Level 3 hinauskommen. Für Level 1 braucht es dann schließlich und zusätzlich die Randomisierung.

In einem Schaubild sehen die „Levels of Evidence“ wie folgt aus:

Und hier noch mal die Gegenüberstellung RCT vs Cohort Study. Der große (und einzige) Unterschied hierbei ist die Allokation, die potentiell BIAS-anfällig ist. Um einen solchen BIAS zu vermeiden, gilt die Randomisierung als Königsweg. Ansonsten ist man sich einig: man braucht immer eine Kontrollgruppe, um den Anekdoten- und Flip-Coin-Verdacht auszuräumen.

Aha. Watt? Ohne Kontrollgruppe könnte ich zum Beispiel behaupten, dass wenn ich laut „Spaßverderber“ rufe und dabei eine Münze in die Luft werfe, in 50 % der Fälle Zahl fällt.

Das würde in einer solchen „Studie“ dann ungefähr hinkommen und ohne Kontrollgruppe könnte man so doof sein und annehmen, dass die Hypothese stimmt. Mit und dank Kontrollgruppe kann und wird man diese Hypothese aber verwerfen können.

Zwischenfrage: wie sähe denn beispielsweise die perfekte Sepsis-Studie aus?

Antwort: wir hätten ganze viele eineiige Zwillinge, die zur exakt gleichen Zeit in exakt dem gleichen Ausmaß an einer Sepsis erkranken und per Zufallsgenerator einer CytoSorb bzw. einer Kontrollgruppe zugeordnet werden, ohne dass die Ärzte den Unterschied mitbekämen, wer in welcher Gruppe landet, weil man in der Kontrollgruppe beispielsweise Adsorber-Attrappen verwendet. Vier-, Sechs- oder Achtlinge, die man an mehrere Krankenhäuser nach dem gleichen Prinzip verteilt, wären im Sinne einer multi-zentrischen Studie übrigens noch besser. (Wobei man bei „Multizentrikern“ auch fragen kann, ob das wirklich so ideal ist und ob da nicht komische Sachen passieren können, die der Evidenz potentiell eher abträglich sind – aber lassen wir jetzt mal.)

Zwischenfazit: Kontrollgruppen und alles, was einen „BIAS“ vermeidet, sind für eine hohe Studien-Evidenz unverzichtbar.

Macht Sinn, haben wir.

Jetzt gibt es aber noch beklopptere (meine Mutter würde sagen „frechere“) Menschen als mich, die noch vor mir behauptet haben, dass man sich in einem komplexen Kontext – wie zum Beispiel bei der Sepsis – das RCT-Konzept in die Haare schmieren kann.

Wie, was soll das denn jetzt? Geht’s noch? Muss man denn alles immer in Frage stellen? Und ist das jetzt schon Schwurbelei?

Nee. Das sind Prof. Dr. Ince und meine Wenigkeit – eine kleine und wenig feine Minderheit.

Fangen wir an.

Jeder Jeck UND jede Sepsis ist anders. Gibt wenig, was so heterogen ist wie so eine komische Sepsis. Eine ordentliche und homogene Verteilung in Therapie- und Kontrollgruppe ohne wahnwitzig hohe Fallzahlen ist quasi ausgeschlossen.

Beweis gefällig? Gerne.

In dem Snapshot unten sieht man den (Matching-)Aufwand, um eine Sepsis-Studie mit 84 Patienten (2 x 42) auf die Beine zu stellen.

Satte 2.394 Einzelfälle wurden hier für ein passendenes Matching untersucht. Am passendsten waren dann letztlich 42 oder 1,8 % aus zehn Jahren Klinikdaten aus zwei großen Kliniken in Österreich – es geht hier übrigens um die neue Sepsis-Studie aus Innsbruck.

Lesen wir mal rein in diese Studie:

„In this retrospective single-center study, septic shock patients receiving CytoSorb in addition to renal replacement therapy (n = 42) were analyzed and compared to matched controls (n = 42). A generalized propensity-score and Mahalanobis distance matching method (‘genetic’ matching) was applied. Baseline comparability was high. Differences were merely present in higher initial Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scores (median and interquartile range: 13.0 (12.0–14.75) vs. 12.0 (9.0–14.0)) and requirements of norepinephrine equivalents (0.54 (0.25–0.81) vs. 0.25 (0.05–0.54) µg/kg/min) in the CytoSorb group. While remaining fairly constant in the controls, the catecholamines decreased to 0.26 (0.11–0.40) µg/kg/min within 24 h after initiation of CytoSorb therapy. In-hospital mortality was significantly lower in the CytoSorb group (35.7% vs. 61.9%; p = 0.015). Risk factors for mortality within the CytoSorb group were high lactate levels and low thrombocyte counts prior to initiation. Hereby, a cut-off value of 7.5 mmol/L lactate predicted mortality with high specificity (88.9%). Thus, high lactate levels may indicate absent benefits when confronted with septic shock patients considered eligible for CytoSorb therapy.“

Ich übersetze mal bzw. fasse zusammen:

  1. Man hat sich Mühe gemacht, aus 2.394 Sepsis-Fällen sowas wie die erwähnten Zwillingspärchen zu finden.
  2. Die Trefferquote war mit 1,8 % sehr überschaubar und ist ein wichtiges und ein bisschen auch ein fatales Indiz dafür, dass RCTs in diesem Kontext LOCKER zehn Jahre dauern müssten, um hier für eine saubere Aufteilung von nur 2 x 42 Patienten zu erreichen (viel zu wenig!)
  3. Diese Aufteilungs-Genauigkeit ist für Endpoints wie die 28-Tage-Mortalität ein Muss, weil in 28 Tagen unendlich viel passieren kann – und wenn man schon keine echten Zwillinge hat, muss man sich hier wirklich Mühe geben.
  4. Übrigens: der Riesendatenfundus hat trotzdem dazu geführt, dass der SOFA-Score mit 13 vs 12 Punkten und der Vasopressorbedarf mit 0,54 vs 0,25 Dingsda in der CytoSorb-Gruppe höher war – trotz der Riesenarbeit und großer Datenfülle, hat man nennenswerte Unterschiede in den Labordaten.

Und wie steht’s um den „BIAS“? Lassen wir uns auf ein Gedankenspiel ein und unterstellen Sachen.

a.
Wir haben es nur mit einer Klinik zu tun, die grundsätzlich und seit Jahren einen etablierten Sepsis-Behandlungsprozess durchzieht, der natürlich auf den individuellen Krankheitsverlauf angepasst ist.

b.
Am Tag X wird dieser Behandlungsprozess in einem Punkt verändert: alle nierenersatzpflichtigen Patienten bekommen für die Dauer der Nierenersatztherapie alle 24 Stunden einen neuen Adsorber angeklemmt. Sonst bleibt alles beim alten Prozess.

c.
Irgendwann kommt eine junge Ärztin, ein junger Arzt und ein jung* Transgenderdings des Weges mit der festen Absicht, Karriere zu machen.

d.
Die drei nehmen sich die Labordaten von 42 CytoSorb-Sepsis-Patienten vor, suchen sich für diese aus 2.394 Datensätzen die am besten passenden Kontrollgruppen-„Zwillinge“ raus. Alles schön transparent wie hier ungefähr:

e.
Die Arbeit ist quasi getan: jetzt kann durchgezählt werden.

Fazit:
Wenn man meinem Gedankenspiel folgt, komme ich zu dem Schluss, dass eine solche retrospektive Kohortenstudie dem Ideal der idealen Sepsis-Studie näher kommen kann als ein RCT. Und sei es nur, weil man für einen RCT im Zweifel keine zehn Jahre Zeit hat, homogene Vergleichsgruppen zusammenzustellen. Und ob eine BIAS-Gefahr in einer retrospektiven Studie per se besteht, würde ich zumindest bezweifeln. Für mich wird damit eine solche Studie tatsächlich zu einer „echten“ Studie, die einem RCT in nichts nachstehen muss.

Die stumpfe Forderung nach einem RCT als einzig wahre Evidenz scheint mir – nach Betrachtung der Komplexität bzw. Heterogenität bei Sepsis-Patienten – falsch.

CTSO – was alles scheiße ist

Angebot in die Runde: ich sammele und kommentiere hier alle Vorbehalte und verlinke den Beitrag permanent rechts im Menue. Das Datum in Klammern gibt an, wann der Punkt zuletzt behandelt wurde. Wenn ich etwas vergessen habe: her damit.

#Was alles scheiße ist

  1. Der Kurs (17.10.21)
  2. Das Q3-Ergebnis (17.10.21)
  3. Negative Studien: Schädler, REMOVE, Freiburg, Zürich (17.10.21)
  4. Der Kostenapparat mit 200 Mitarbeitern (17.10.21)
  5. Die Guidance in Sachen Umsatzentwicklung (vor/nach August) (17.10.21)
  6. Die Volatilität der Umsätze (17.10.21)
  7. Die großen Vorbehalte in großen Teilen der Ärzteschaft (17.10.21)
  8. Fehlende Insider-Käufe (17.10.21)
  9. Refresh2 und die fragliche Erfolgsaussicht von rein intraoperativen Studien (17.10.21)
  10. Die Kursanfälligkeit in Sachen Shortselling und Optionsverfallstermine (MaxPain) (17.10.21)
  11. Restrisiko, dass die Blutverdünnerstudie scheitert (17.10.21)
  12. Fehlendes und/oder unterschiedliches Verständnis, wann und wie der Adsorber funktioniert (17.10.21)
  13. Bessere Konkurrenz? (17.10.21)
  14. Fehlender Studien-Fokus? (17.10.21)
  15. Fehlende FDA-Zulassung (17.10.21)
  16. Andere Investments sind viel besser (17.10.21)
  17. Die elende Garnix-Rechthaberei (17.10.21)
  18. Fehlende Katalysatoren (17.10.21)
  19. Retrospektive Studien vs RCTs (17.10.21)
  20. Das Management ist doof (17.10.21)
  21. Garnix hat die rosarote Brille auf und ist nicht ernst zu nehmen (17.10.21)
  22. Und was ist mit den Patenten? (17.10.21)

Ad 1 – Der Kurs – 17.10.21: da kann man aktuell nichts schönes dran finden. Wer möchte, kann hier befürchten, dass es auf 2019er Tiefstkurse zurückgeht, weil man in 2019 beim Umsatzzuwachs vergleichsweise auch geschwächelt hat. Die Performance der letzten fünf Jahre ist verheerend:

Ad 2 – Das Q3-Ergebnis – 17.10.2021: Konsenserwartung war bei knapp 12 Mio USD. Meine persönliche Erwartung war mit 15 Mio USD noch viel höher. Mit 9,7 Mio USD verfehlt man die Erwartung also locker um mehr als 2 Mio Euro. Ich behaupte, dass das primär dem hervorragenden Q3 2020 geschuldet ist, in dem man seinerzeit um knapp 80 % YOY gewachsen ist. Sollte 2021 – wie angekündigt – kein Umsatzwachstum YOY ausweisen, dann muss das aber trotzdem kein Weltuntergang sein. Siehe: https://garnixoderguru.com/2021/10/16/ist-ctso-ausgereizt/

Ad 3 – Negative Studien: Schädler, REMOVE, Freiburg, Zürich – 17.10.21: Alle Studien haben nach meinem Dafürhalten eine Gemeinsamkeit: der Einsatz des Adsorbers war jeweils zeitlich begrenzt und schlimmer: nicht angepasst auf die hämodynamische Entwicklung. Schädler kann man im Sinne eines Herantastens ans Thema sicher entschuldigen: der Adsorber wurde in der Frühzeit (2007) erstmal nur ausprobiert und jeweils sechs von 24 Stunden eingesetzt. REMOVE stand für die Hypothese, dass man die Hämodynamik quasi präventiv mit einem rein intraoperativen Einsatz positiv beeinflussen kann. Freiburg kann ich persönlich nichts abgewinnen, weil man hier um den Effekt der „Second Hits“ bereits wusste. Gleiches gilt für Zürich. Meine Hypothese: kein Mensch käme auf die Idee, einen katecholamin- oder antibiotikapflichtigen Patienten nach Schema F nicht mehr zu behandeln bzw. einen Behandlungszyklus abzubrechen. Es gibt sogar Hinweise, dass gerade ein solches Verhalten einen Second Hit begünstigt. Wir haben mit Brouwer, Kogelmann, Innsbruck, Bochum valide Studien, die mit fast 800 Patienten aus meiner Sicht alle vier negativen Studien pulverisieren.

Ad 4 – Der Kostenapparat mit 200 Mitarbeitern – 17.10.21: Geschmacksfrage und Abwägung zwischen Profitabilität und Wachstumsgeschwindigkeit. Schwanke hier selbst. Einerseits würde man schwarzen Zahlen Shortsellern das Wasser abgraben, andererseits macht es – nicht zuletzt für die Patienten – Sinn, mit maximaler Geschwindigkeit an der Studien- und Vertriebsfront voran zu kommen. Wunsch hier wäre ein Headcount-Freeze und Zurückhaltung bei den Boni und Gehaltssteigerungen.

Ad 5 – Die Guidance in Sachen Umsatzentwicklung (vor/nach August) – 17.10.21: Der Track-Record beim Thema Guidance ist gruseligst. Von wegen Inflection-Point. Alles Quatsch. Ich unterstelle, dass Juli 2021 so stark war, dass man den Aktionären was Gutes tun wollte mit der Guidance Anfang August. Ging schwer nach hinten los. Ich sehe zwei Optionen: A. Flucht nach vorn mit maximaler Transparenz und Offenlegung aller Umsätze quasi in Echtzeit (so ein bisschen analog zu den Tradezahlen und Handelsvolumina bei Lang & Schwarz) oder B. Schnauze halten bzw. nur noch von realisierten Umsätzen sprechen. Ich fände Option A spannend, weil sie von einem gewissen Selbstvertrauen zeugen und tendenziell die riesige Kursvolatilität rausnehmen würde. Wöchentliche oder monatliche Zahlen aus den Studien wären hier auch nicht schlecht. Ehrlich gesagt habe ich dabei keine Ahnung, ob das irgendwer sonst macht und wie die SEC das fände.

Ad 6 – Die Volatilität der Umsätze – 17.10.21: wird uns weiter begleiten, einfach weil es wirklich saisonale Effekt und Stockorders gibt, die das ganze Bild aktuell um locker 30 % verschieben können. Vielleicht wäre hier in Ad 5 skizzierte Transparenz ein Ausweg.

Ad 7 – Die großen Vorbehalte in großen Teilen der Ärzteschaft – 17.10.21: Frage: wie viel Beachtung verdienen aktuell Ärzte, die keine Anwendungserfahrung haben und auf den Tag warten, dass der Adsorber beispielsweise in den Leitlinien steht? Antwort: keine. Ja, man braucht RCTs und Leitlinienaufnahme. Dauert noch. Frage: wie viel Beachtung verdienen Anwender, die den Adsorber kennen aber mutmaßlich falsch einsetzen (siehe Ad 3): alle. Bin da auch optimistisch: so schwer ist das alles nicht nachzuvollziehen – es heißt einfach HämoDYNAMIK und nicht HämoSTATIK.

Ad 8 – Fehlende Insider-Käufe – 17.10.21: Hätte nix dagegen, wenn der Vorstand regelmäßig(er) zuschlägt.

Ad 9 – Refresh2 und die fragliche Erfolgsaussicht von rein intraoperativen Studien – 17.10.21: hier hat man wohl alles selbst in der Hand. Die Studie in die Kursschwäche hinein abzubrechen? Schwierig. Finde Tabula Rasa immer gut – aber jetzt gerade nicht so richtig. Vielleicht gelingt aber auch eine positive Überraschung? Es gab schon ein paar Indizien, dass intraoperativer Einsatz Vorteile haben kann.

Ad 10 – Die Kursanfälligkeit in Sachen Shortselling und Optionsverfallstermine (MaxPain) – 17.10.21: Flucht nach vorne mit maximaler Transparenz bei den Umsätzen – siehe ad 5?

Ad 11 – Restrisiko, dass die Blutverdünnerstudie scheitert – 17.10.21: Im wesentlichen basieren die RCTs auf dieser Studie aus Hamburg

Und der Aussage der Studienleitung: „Die intraoperative Anwendung der CytoSorb-Hämoadsorption bei Patienten unter Ticagrelor- oder Rivaroxaban-Behandlung, die sich einer Notfalloperation am offenen Herzen unterziehen, ist eine sichere und wirksame Methode zur Verringerung von Blutungskomplikationen und zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse.

Das ganze ist keine Raketenwissenschaft. Der Nachweis, dass Ticagrelor und Rivaroxaban entfernt werden ist prinzipiell erbracht. Die theoretischen Behandlungsvorteile im Rahmen einer Notfall-OP sind schlüssig. Die Asklepios-Studie mit 55 Patienten liegt auf dem Tisch. Nach allem, was man hört, ist das Verfahren bei Asklepios Standard of Care.

Könnte also klappen – auch wenn ich mich scheue, hier irgendeinen Prozentwert dranzupappen, wie ich es eigentlich gerne tun möchte. Ob bei einem Fail die Lichter ausgehen? Glaube ich nicht und kommentiere ich bei der rosaroten Brille.

Ad 12 – Fehlendes und/oder unterschiedliches Verständnis, wann und wie der Adsorber funktioniert – 17.10.21: Dauert einfach noch, bis alle Hypothesen abgearbeitet sind. Der REMOVE-Fail könnte hier schon der Durchbruch sein: welche Schlüsse zieht die Studienleitung (Prof. Donest). Wie geht Freiburg mit den hervorragenden Ergebnisses des CTC-Registers um? Wie geht Zürich mit der Innsbruck-Studie um? Wann wird Kogelmann verstanden und gewürdigt?

Ad 13 – Bessere Konkurrenz? – 17.10.21: aus meiner Sicht hat man Zeit- und/oder Kostenvorteile. Im übrigen sind die Studienergebnisse nicht übertragbar. Wenn man sich die PubMed-Statistiken anschaut: CytoSorb ist Market Maker und das Anwendervertrauen dürfte einen Unterschied machen.

Ad 14 – Fehlender Studien-Fokus? – 17.10.21: Schließe mich da DrKangaroo an und würde sagen, dass Dr. „Makis“ hier Struktur und Fokus reingebracht hat. Sobald ich im Lotto gewinne, spendiere ich hier noch einen FDA-RCT in Sachen akutes Leberversagen. Und, nein, nicht weil ich selber saufe. Höchstens wegen Fettleber.

Ad 15 – Fehlende FDA-Zulassung – 17.10.21: Ja, wäre gut und ist in Arbeit.

Ad 16 – Andere Investments sind viel besser – 17.10.21: In den letzten – sagen wir – fünf Jahren? JA! Um mich mal festzulegen: abgerechnet wird spätestens am 28.08.2024 – so Harry Haller mäßig. 🙂

Ad 17 – Die elende Garnix-Rechthaberei – 17.10.21: Bin für Vorschläge offen. Kann aber ein genetisches Problem sein.

Ad 18 – Fehlende Katalysatoren – 17.10.21: Tja, der Fokus ist gesetzt: die Blutverdünnerstudie. 5 von 21 study locations rekrutieren Stand heute. Der erste Patient ist durchgeschleust. Sobald das irgendwie Sinn macht, gibt es hier ein Dashboard dazu. 120 Patienten / ca. 20 Study Locations = 6 Patienten pro Krankenhaus. Bei nur einem Patienten pro Monat, könnte das Ding Mitte nächsten Jahres durch sein bzw. in die Auswertung gehen, sagt der naive Optimist in mir. Schauen wir mal.

Ad 19 – Retrospektive Studien vs RCTs – 17.10.21: Ich persönlich kann an retrospektiven – gerne auch monozentrischen Studien – NICHTS doof finden, Laborwerte sind Laborwerte, Outcomes sind Outcomes und monozentrisch ist gut, weil anzunehmenderweise die Prozesse ähnlicher sind als in multizentrischen Studien. Bin übrigens nicht der einzige, der RCTs als Goldstandard in Frage stellt. Aber lassen wir das.

Ad 20 – Das Management ist doof – 17.10.2021: Berechtigte Frage: die Eignung von Medizin-Männern als CEO. Schwebendes Verfahren, würde ich sagen.

Ad 21 – Garnix hat die rosarote Brille auf und ist nicht ernst zu nehmen – 17.10.21: Können wir diskutieren, nachdem sich irgendwer – außer mir – INHALTLICH näher mit den Studien auseinandergesetzt hat und mir das dann immer noch vorwirft. Warnung: als Reservemunition habe ich immer noch ein paar intime Emails von Anwendern auf Lager. 🙂

Ad 22 – Und was ist mit den Patenten? – 17.10.21: Habe die alle mal gelesen. Bisschen was läuft ab, andere Dinger halten noch 10+ Jahre. Mit Cytosorb XL könnte man noch mal frische 20 Jahre bekommen. Ist nicht meine Hauptsorge.

Datadog vs CTSO

Gerade Datadog angeschaut, die von Kuma erwähnt wurde.

Datadog wird aktuell zum 62fachen Umsatz gehandelt.

CTSO wird aktuell zum 4fachen Umsatz gehandelt.

Gerundet ist Datadog in dieser Betrachtung 16 mal teurer. Anbei die Umsatzentwicklung im Vergleich.

Und der Gross Margin Vergleich.

Bitte um Nachsicht: Datadog legt ein tolles Umsatzwachstum bei glänzenden Margen hin – aber mir fehlt die Fantasie, um die Bewertung von Datadog investierbar zu finden.

Erfolgsaussichten der Blutverdünner RCTs

Das schwache Q3, der katastrophe Kursverlauf und die Cashburns könnten die Frage aufkommen lassen, ob das Licht ausgeht, wenn die Blutverdünner RCTs durchfallen.

DrKangaroo schreibt dazu (vielen Dank!):

„Ich versuche mich mal an den beiden Fragestellungen – möchte aber bereits vorausschicken, dass hier SEHR viel Kaffeesatz und Bauchgefühl dabei ist.

zu 1. „Erfolgsaussichten des STAR-T/D Trials“: Hier habe ich ein wirklich gutes Gefühl. Zum einen trägt die Studie die Handschrift des erfahrenen Dr. Makis, zum anderen ist die Begleitung durch Dr. Mack und Dr. Gibson schon ziemliche Champions League. Das Hauptziel „Incidence of peri-operative bleeding [Time Frame: Through the first 48hrs post-operation]“ sowie die diversen Sekundärziele scheinen mit Blick auf die Hamburger Ergebnisse (Asklepios Klinik) gut gewählt. Verantwortliche Personen und Setting passen also für mich… Fraglich ist für mich allerdings die Zeitschiene. Ist Dezember 2022 mit 2x 120 Patienten wirklich haltbar, wenn der First-Patient-Enrolled sich schon verspätet hat? Genau vor diesem Hintergrund ist mir die Entwicklung des Cashburns (siehe oben) aktuell auch so wichtig.

zu 2. „Umsatzentwicklung bzw. Verbreitungsgeschwindigkeit des Adsorbers in den USA im Falle einer Zulassung“: Ganz ehrlich? Ganz große Blackbox für mich. Und zu viele Variablen. Kommen die Ergebnisse pünktlich oder verspäten sie sich ggf. deutlich? Wird es ein Sieg auf ganzer Linie bei Primär- und Sekundärzielen oder gibt es an der einen oder anderen Stelle zu viel Salz in der Suppe? Wie stark ist die US-Vertriebsinfrastruktur bis dahin bereits aufgestellt? Um nur die wesentlichsten zu nennen. Kann im Ergebnis dazu führen, dass ein wirkliches Durchstarten in den USA doch erst 2024 kommt. War für mich bei moderatem Umsatzwachstum in 2021 bis 2023 von ca. 15 bis 25% pro Jahr alles fein. Bei stagnierenden Umsätzen? Da wird es dann ggf. doch ein SEHR wilder Ritt.

Um hier aber mit einer positiven Note zu enden: Gehe ich von einer Zulassung in den USA – früher oder später – aus? Ja. Wenn dieser Dominostein gefallen ist, insbesondere wenn die Ergebnisse sehr deutlich ausfallen, dann wird das nicht nur auf die USA Auswirkungen haben. Japan klebt, meines Wissens nach, bspw. ziemlich an den FDA-Zulassungen. Hier würde sich ein bisher null erschlossener, sehr großer Markt auftun. Vertriebspartner in allen Ländern hätten ein fettes Pfund bei der Bewerbung. Im Ergebnis – ohne es zu drastisch formulieren zu wollen – geht es bei STAR-T/D für Cytosorbents um Sieg oder Spielabbruch.

Und: Liege ich mit meinen Einschätzungen deiner Meinung nach völlig daneben?! 😉“

Mein Kommentar zum Kommentar: gute Einschätzung, die ich grundsätzlich teile. Kurz dazu, was ich anders sehe.

  1. STAR-T hat meines Wissens insgesamt nur 120 Patienten (2 x 60).
  2. Sieg oder Spielabbruch: sehe ich anders. Bitte mal den aktuellen CoW durchlesen (https://literature.cytosorb-therapy.com/infoitem/use-of-cytosorb-in-a-patient-with-endocarditis-of-the-aortic-valve-with-an-abscess-in-the-area-of-the-left-atrial-appendage-and-endocarditis-of-the-native-mitral-valve?lang=de) und mir bitte schreiben, ob sich die Ärzte aus Hamburg auch nur eine Minute an dem REMOVE-Ergebnis stören.
    Ich nerve gerade ziemlich viele Menschen per Email, um den Zuständigen aus Jena beispielsweise mit den Hamburger Kollegen aus dem CoW in ein öffentliches Gespräch zu bekommen und das doofe REMOVE-Ergebnis zu relativieren.
    Dass die Freiburg-Studie von namhaften Ärzten inzwischen massivst angegangen wurde, ist bekannt. Zürich und Schädler machen im Kontext der neuen Uni Bochum Studie mit 70 schwersten Sepsis-Fällen null Sinn. Will sagen: dank Kogelmann und anderen erfahrenen Anwendern, sollten die negativen Studien zumindest bei den Bestandskunden nix ändern.

Kuma schreibt dazu – noch mal vielen Dank!:

„Mit sehr wenig Recherche erfährt man ja, dass das Entfernen von Blutverdünner mit CytoSorb ja im Grunde ein alter Hut ist. Schon in 2017 gab es dazu wissenschaftliche Veröffentlichungen (Angheloiu et al.)
Damals schien das bei CTSO niemanden zu interessieren. Warum nicht? Zu kleiner Markt? Doch zu viele Nebenwirkungen?

Asklepios fing im Juni 2016 an, den Adsorber in diesem Kontext einzusetzen. Nach zwei Jahren hatte man 55 Patienten in St. Georg durchgeschleust und 2019 die Studie veröffentlicht, die mehr oder weniger die Basis für den FDA-RCT ist.

Vor dem Hintergrund kann ich deine Vorwürfe nicht nachvollziehen. Ist es nicht logisch, so eine Studie abzuwarten zumal die von dir zitierte Studie nur mit Serum und Blutkonserven hantiert hat?

Ein Dr. Becker schrieb 2017 darüber

Für mich seit 2019 alles widerlegt.

Ich halte es grundsätzlich für möglich, dass es eine FDA-Zulassung für die Entfernung von Blutverdünnern gibt. Die Chancen dafür sollten angesichts der diesbezüglichen Erfolge in Europa deutlich besser als 50 % stehen. Ich halte es aber auch für möglich, dass es keine gibt. Weiterhin wäre es möglich, dass es eine Zulassung gibt, die Technik aber trotzdem nicht der standard of care wird.
Vielleicht nutzt man auch für diesen Fall die derzeitige Wunderwaffe für alles – monoklunale Antikörper. https://www.nature.com/articles/s41569-019-0191-4

Die direkte Konkurrenz heißt PhaseBio / Bentracimab (PB2452) wird später kommen und so weit man das jetzt schon sagen kann, teurer sein. Die Phase 3 Studie ist bis Ende 2023 angesetzt: Bentracimab (PB2452) (Quelle: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04286438?spons=phasebio&draw=2)

Anbei die Aussage des ersten behandelnden Arztes der STAR-T-Studie von dieser Woche: „Ticagrelor is an antiplatelet agent routinely used in the management of patients with acute coronary syndrome to reduce the risk of death, myocardial infarction, and stroke.  However, when urgent surgery is required, patients on ticagrelor are at very high risk of serious and potentially fatal bleeding.  We are very pleased to enroll the first patient in the landmark STAR-T study that is investigating the ability of DrugSorb-ATR™ to remove ticagrelor during surgery and reduce the risk of bleeding in these patients. If positive, STAR-T could establish DrugSorb-ATR as an easily implemented solution that addresses a long-standing, frequent, and critical unmet medical need faced by cardiac surgery centers around the world.“

Jetzt komme ich mit meiner groben Brille und frage mich, warum war der Anwendungsfall früher nicht interessant? Dient er jetzt als Rettungsanker, um die Story fortzuspinnen? Wie groß ist der Markt wirklich?

Wiegesagt: der Anwendungsfall war interessant und wurde entsprechend aufgegriffen – allerdings erst nach der sehr positiven Asklepios-Studie. Hätte ich nicht anders gemacht. Rettungsanker – ja vielleicht. Zumindest im Sinne eines relativ bzw. vergleichsweise einfachen Anwendungs- und Studiengebiets. Wie groß der Markt wirklich ist? Die Angaben wirst du kennen. Mein Senf: ich kann mir weder eine kardiochirurgische noch sonst irgendeine notfallähnliche Chirurgie vorstellen, die den Adsorber nach der Zulassung nicht auf Vorrat hat. Du wirst wissen, dass die fraglichen Blutverdünner die Umsatzbringer schlechthin sind.

Warum gibt es so viele Skeptiker, die die Filtertechnik generell als ein unkontrollierbares Verfahren fürchten, das quasi auch immer ungewollte Sachen mit dem Blut macht?

RCT-Gläubigkeit und allgemeine Widerstandsneigung bzw. „Late Majority“ und „Laggards“. Ist halt die Frage, wie begründet der Widerstand ist bzw. ob überhaupt Anwendungserfahrung dahinter steht.

Wie lange werden die Trials wirklich brauchen? Wovon leben die ganzen Verkäufer so lange? Und und und…

Gehe mal davon aus, dass wir regelmäßig Updates aus den STAR-T/D Trials bekommen. Was die Verkäufer betrifft: mit 60 Mio USD Cash muss man nach einem schwachen Quartal, das 2 – 3 Mio USD unter den Erwartungen lag, nicht sofort alle rauswerfen. Aber sollten die wirklich nicht in die Gänge kommen bzw. der Umsatz stagniert, könnte man die Kostenbasis auch nach unten korrigieren.

Man sucht aktuell übrigens einen Leiter für die Logistik mit dann insgesamt fünf Mitarbeitern. Wenn es knapp wird, sollen die die alle rausschmeißen und ich packe die Dinger zusammen mir DrKangaroo auf 450 Euro Basis ein.

Kuma

Lieber Kuma,

tausend Dank für deine Mühe! Auch wenn es nicht immer so aussieht, deine Kommentare helfen mir sehr. Anbei ein paar Anmerkunegn.

„Ich selbst hatte zu Beginn der Covid-Krise meinen Bestand mehr als verdoppelt. Als man dann Wochen und Monate nichts mehr gehört hatte – auch nicht aus China, Israel, USA etc. – aber selbst das Pflegepersonal auf Twitter verkündete, dass man den Filter hoffnungsvoll ausprobiert hätte, aber nichts Positives passiert ist, habe ich meinen Einsatz hinterfragt.

Der Umsatz ist im Covid-Jahr 2020 um 73 % gewachsen. Es gab eine durchaus bemerkenswerte und weltweite Aufmerksamkeit in Sachen Zytokinsturm. Dass Studienergebnisse mit Verzögerung eintrudeln, ist nix neues. Wenn du schreibst, es sei nichts positives passiert, dann sei bitte so gut und schaue dir noch mal diese Beiträge an:

Nicht das ich den Krankenschwestern glauben würde, nein, aber warum soll ich etwas auf diesen Case setzen, wenn es hier so viele Fragezeichen gibt? Wenn die Führungskräfte des Unternehmens wenig bis kein „skin in the game“ haben und ihren Bestand auch nicht erhöhen?

Der Vorstand hält rund 5 % bzw. 10 % mehr als vor einem Jahr – lasse ich mal so unkommentiert stehen.

Wenn mindestens die Hälfte aller Spezialisten den ganzen Ansatz der Therapie für ungeeignet halten?

Muss man halt schauen, worauf die sich beziehen. In der Regel beziehen sich die Zweifel auf:

  1. Die lange und erfolglose Geschichte der Hämoadsorption insgesamt, die in Wahrheit schon 40 Jahre zurückreicht.
  2. Die Schädler-Studie
  3. Die Supady-Studie
  4. Die Zürich-Studie
  5. Fehlende (große) RCT-Studien
  6. Fehlende FDA-Zulassung

Klingt schlimm? Ist es aber nicht. Nur so viel: keine Sau käme auf die Idee, die Gabe von Vasopressoren oder Antibiotika mitten in einem Behandlungszyklus abzubrechen.

Mit CTSO haben das bislang aber alle so gemacht. Ich kann da gerne näher drauf eingehen und komme bei Gelegenheit darauf zurück.

Vorab bitte noch mal schauen, welches der Bilder dir für dein Blut genehm wäre:

Und einmal kurz nachsehen, wie schwerwiegend der Erfolg des Adsorber-Einsatzes etwa von der Menge des gereinigten Blutes abhängen kann (Studie mit 70 Patienten aus einer deutschen Uniklinik):

Wenn das Unternehmen keine Guidance rausgibt, weil es selbst nicht weiß, wo es lang geht? Wenn ständig Ausreden in den Earnings Calls kommen??

Guidance wegen der Umsätze? Da gebe ich dir recht. Nach dem Fiasko mit der August-Guidance, könnte man da wirklich lieber ruhig sein. Auf der anderen Seite: wenn die Juli-Zahlen noch stark waren, hätte ich mich Anfang August ggf. auch dazu geäußert. Zeigt aber: keine Sau weiß, was die Zukunft bringt.

Wenn der eigentlich gedachte Use-Case immer mehr in den Hintergrund rückt und neue Anwendungsmöglichkeiten das Narrativ am Leben halten müssen?

Wenn du den Sepsis-Usecase meinst: die größten retrospektiven Studien waren sehr erfolgreich: 502 Patienten von Kogelmann, 116 Patienten von Brouwer, 70 Patienten aus der Uni Bochum. Rund 700 Patienten und darauf aufbauend ein laufender Multizentrischer RCT mit 160 Patienten mit dem für mich wichtigsten Arzt Deutschlands als Investigator: Prof. Dr. Kluge.

Was die anderen Usecases angeht: ist es falsch, diese zu erwähnen?

Basierend etwa auf einer Studie der LMU bin ich in Sachen Leberversagen und was einen RCT betrifft mindestens so optimistisch wie für die Blutverdünner-RCTs. Wenn ich Geld übrig hätte, würde ich hier die Mittel für einen RCT sofort spenden.

Ich verstehe nicht, warum Du Dir das antust. Du kannst nicht schlafen und es gibt Gründe dafür. Sollte man spätestens dann nicht etwas ändern?

Ja! Sobald man nicht schlafen kann, sollte man dringend die Positionsgröße anpassen und/oder tiefer in den Investment Case reinschauen, bis es mit dem Schlafen wieder klappt.

Man wird das Gefühl nicht los, dass es Dir vor allem ums Rechthaben geht.

Über diesen Punkt habe ich verhältnismäßig lange nachgedacht. So eine gewisse Neigung beim Rechthaben ist beruflich und erblich quasi immer schon dagewesen. Als ich als erster die Freiburg-Studie angegriffen habe, habe ich mich als Nicht-Mediziner zweifelsfrei weit aus dem Fenster gelehnt. Ein paar Monate später war ich mit meinem Angriff aber schon nicht mehr alleine. Wenn du einen Tipp hast, wie ich das sympathischer und weniger rechthaberisch machen kann: her damit.

Frage mal Dein Geld, wie es sich dabei fühlt in CTSO-Aktien festzustecken. Es geht für Dich nicht um das Unternehmen. Du arbeitest dort nicht. Es geht um Dein Geld… Deine Opportunitätskosten sind inzwischen sicher sechstellig im Vergleich zu einem langweiligen ETF. Das ist ein konkreter Schaden. CTSO ist kein Wachstumswert mehr.

Wenn ich mir noch mal einen Arbeitgeber suchen würde, dann stünde CTSO ganz oben auf der Liste. Ich kann nicht zählen, wie oft mir beispielsweise die Case-Studies Gänsehaut bereitet haben. Und der Aussage, dass CTSO kein Wachstumswert mehr ist, würde ich mit Verweis auf den letzten Beitrag hier widersprechen.

Ich wünsche Dir wirklich, dass sich CTSO am besten morgen verdoppelt oder verdreifacht. Nur glauben, kann ich daran nicht.

Danke sehr! Wird leider aber noch etwas dauern. Lass uns einen Stichtag festlegen: 28.08.2024.

Ist CTSO ausgereizt?

In Beantwortung von Kommentaren.

Ich zitiere Dich mal eben: „Alles, was aktuell konkret für CTSO spricht, ist eine Umsatzentwicklung, die ordentlich ist aber keine Bäume ausreißt und die Blutverdünner-FDA-Fantasie.“
Nun wächst da gar nichts mehr beim Umsatz. Der 2021-er Umsatz wird allenfalls gleich hoch wie der aus 2020. Selbst das treue Deutschland bestellt die Dinger nicht mehr nach und der Umsatz wird hier rückläufig.
Ein Investmentcase muss irgendwann aufgehen. Das tut dieser hier nicht. Für Dich seit vier langen Jahren nicht…

Jeder Jeck / Investor ist anders: mit einem Investment in eine Firma ohne echte Umsätze und Anwenderfeedback und damit mit reinen Zulassungsphantasien fühle ich persönlich mich nicht wohl. Wiederbestellraten und steigende Umsätze sind in diesem Kontext von größter Bedeutung, weil sie ein für mich notwendiges Indiz sind, dass das Produkt mutmaßlich funktioniert und Nachfrage besteht.  

Nach satten 32 Quartalen ist das YOY-Sales-Wachstum zum ersten Mal rückläufig. Schauen wir uns die Zahlen genauer an:

Die drei schlechtesten YOY-Zuwächse waren:

1. 2021-Q3:       -13,1% (nach 2020-Q3: 78,9 %)
2. 2019-Q1:       3,2 % (nach 2019-Q1: 70,8 %)
3. 2015-Q3:       3,8 % (nach 2014-Q3: 406,9 %)


Man darf hier feststellen, dass ein Enttäuschungspotential logischerweise dann am größten ist, wenn das Vorjahresquartal überdurchschnittlich gut war. Wenn wir auf die Jahre 2015 bis 2020 abstellen, können wir eine CAGR von rund 46 % ableiten.

Folgt man diesen Zahlen, dann wäre es in einer ganzheitlichen Betrachtung kein Beinbruch, wenn hier einzelne Quartale nach herausragenden Quartalen im Vorjahr schwächeln. Wenn man jetzt an dieser Stelle nicht auf 2020-Q3, das mit 78,9 % YOY-Wachstum herausragend gut war, referenziert, sondern sich auf 2019-Q3 bezieht, ergibt sich folgendes Bild

2019-Q3: 5,7 Mio USD
2021-Q3: 8,9 Mio USD

das ist dann eine CAGR von immerhin 25 %.

Dass es schon vor Covid eine starke Volatilität durch Saisonalität, Stock-Orders und Währungsschwankungen gegeben hat, ist kein Geheimnis. Ob man vor diesem Hintergrund aufgrund eines rückläufigen Quartalsergebnisses alles in Flammen aufgehen sehen muss, glaube ich nicht. Und wenn der Gesamtumsatz 2021 auf 2020er Niveau stagniert, dann darf man erwähnen, dass 2020 mit 73 % Umsatzwachstum herausragend gut war und dass eine Stabilisierung daher per se nicht des Teufels ist.

Guter Zeitpunkt herauszuarbeiten, was CTSO in den letzten Jahren umsatztechnisch geleistet hat. Der folgende Chart soll das illustrieren.

Die Linien stehen für Wachstumssimulationen von 2015 bis 2021-Q3 bzw. für 20, 25, 30, 40, 50% und das reale Wachstum. Dabei wird der Umsatz auf Basis des 2014 Jahresergebnisses jeweils aggregiert.

CTSO hat in dieser Betrachtung seit 2014 einen Gesamtumsatz von 142 Mio USD erwirtschaftet. Bei einem Wachstum von 50 % p.a. bzw. 10,668 % sequentiell pro Quartal wäre man bei einem aggregierten Umsatz von 48 Mio USD gelandet (dunkelblaue Linie). CTSO hat in dieser Betrachtung mit knapp 100 Mio USD ordentlich „vorgearbeitet“, was aus meiner Sicht gelegentliche Konsolidierungsphasen erklären kann.

CTSO nach EINEM schwachen und enttäuschenden Quartal vor diesem Hintergrund per se als ausgereizt anzusehen, erscheint mir verfrüht bis hysterisch, wobei ich mir und meiner ersten Reaktion das auch selbst zuschreiben muss.

Merke: gelegentliche Konsolidierungsphasen auf hohem Niveau stehen nicht notwendigerweise für die Apokalypse.