Frohes neues Jahr & COW 01/2020

Frohes neues Jahr in die Runde! Ich wüsste keinen besseren Einstieg ins neue Jahr als mit diesem frischen Case of the Week, der die Rettung eines sechsjährigen Mädchens in Indien schildert.

Summary

CoW 01/2020 -Dieser Fall berichtet über ein 6-jähriges, zuvor gesundes Mädchen, das sich mit einer fieberhaften Erkrankung und starken Schmerzen in den unteren Extremitäten im Krankenhaus vorstellte.

Fallbeschreibung

  • Die Anamnese brachte keine Hinweise auf ein Trauma, übermäßige Bewegung oder einen Insektenstich
  • Die labordiagnostischen Untersuchungen zeigten erhöhte Kreatinkinase-(CK)-Werte (5169 U/L) sowie eine negative Dengue-Serologie (NS-1-Antigen, IgM und IgG). Ihr Serumkreatinin lag bei 0,41 mg/dL
  • Es wurde mit einer intravenöser Flüssigkeitstherapie und oraler Paracetamolgabe begonnen
  • Am nächsten Tag hatte die Patientin einen asystolischen Herzstillstand. Nach einer 2-minütigen kardiopulmonalen Reanimation konnte ein Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs erreicht werden
  • Sie wurde intubiert und mechanisch beatmet
  • Darüber hinaus wies die Patientin eine Koagulopathie auf, die mit gefrorenem Frischplasma und Thrombozytentransfusionen behandelt wurde
  • Es wurden eine schwere metabolische Azidose, erhöhte hepatische Transaminase-Plasmakonzentration (SGOT 10.786 U/L, SGPT 3131 U/L) sowie eine reduzierte Auswurffraktion (35%) festgestellt (diagnostiziert mittels 2D-Echo)
  • Die folgenden Laboruntersuchungen zeigten zudem eine Hyperkaliämie (Serum K+ 5,9 mEq/L), eine Hypoalbuminämie und einen weiteren Anstieg der CK-Spiegel (23586 U/L)
  • Mikroskopische Untersuchungen wiesen auf das Vorhandensein von Erythrozyten und Myoglobin im Urin hin, gefolgt von einer Infusion von Natriumbikarbonat zur Alkalisierung des Urins
  • Der Rachenabstrich war positiv für Influenza B und Enterovirus (diagnostiziert durch Polymerase-Kettenreaktion (PCR))
  • Vor dem Hintergrund der sehr hohen CK-Werte (600.000 U/L), der positiven Flüssigkeitsbilanz (3 Liter) und des dunkel gefärbten Urins, wurde ein akuter tubulärer Nierenschaden in Betracht gezogen und das Kind an eine intermittierende Hämodialyse (HD) mit einem High-Flow-Dialysator (Fx 60) angeschlossen
  • Am Folgetag wurde das System dann aufgrund von hämodynamischer Instabilität auf eine kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) umgestellt
  • Zusätzlich wurde ein Cytosorb-Adsorber in den Kreislauf integriert, um hohe Konzentrationen von Myoglobin zu entfernen

Behandlung

  • CytoSorb wurde über 72 Stunden eingesetzt
  • Verwendung von Cytosorb in Kombination mit CRRT im CVVHD Modus
  • CytoSorb Adsorber Position: prä-Hämofilter

Messungen

  • Marker der Rhabdomyolyse (CK, Myoglobin)
  • Kreatininwerte

Ergebnisse

  • Die kombinierte Behandlung war mit einer signifikanten Reduktion der Rhabdomyolyseparameter verbunden. Im Rahmen der Behandlung mit CytoSorb sanken die CK-Werte von 480.000 U/L auf 50.000 U/L und die Myoglobin-Werte von 3000 ng/mL auf 500 ng/mL. Die niedrigsten Werte wurden dann im weiteren Verlauf an Tag 27 (CK 219 U/L) und Tag 19 (Myoglobin 171 ng/ml) gemessen
  • Die Plasma-Kreatininspiegel blieben stabil (0,8 mg/dL) unter kombinierter CRRT- und CytoSorb-Therapie

Patienten Follow-Up

  • Nach drei Tagen Therapie mit Cytosorb und fünf Tagen kontinuierlicher CRRT wurde die Patientin erneut auf intermittierende Hämodialyse umgestellt, die dann am Tag 33 nach einer Verbesserung der Diurese eingestellt werden konnte
  • Die Patientin wurde auf die Normalstation verlegt und eine Woche später nach Hause entlassen. Ihr Serumkreatinin war 0,26 mg/dL und die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) war 271 mL/Minute

Schlussfolgerungen

  • Bei diesem Kind mit akutem Nierenversagen durch Rhabdomyolyse war die Kombination aus CytoSorb Hämoadsorption und CRRT mit einer schnellen und effektiven Reduktion von Markern der Rhabdomyolyse und einer Erhaltung der Nierenfunktion verbunden
  • Dies ist der erste veröffentlichte Fall zur Verwendung von CytoSorb mit dem Ziel einer Entfernung von Myoglobin bei einem pädiatrischen Patienten
  • Laut den Autoren stellt CRRT in Verbindung mit CytoSorb daher einen neuen Ansatz zur Behandlung von akutem Nierenversagen im Zusammenhang mit der Rhabdomyolyse bei Kindern dar
  • Die kombinierte Therapie gestaltete sich sicher und komplikationsfrei

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