Schon wieder die Inder

Was ich mich frage: ob die Inder den Adsorber wohl noch mal einsetzen, wenn sie rausfinden, dass es bis auf weiteres keine RCTs gibt und man bestenfalls auf anekdotische Evidenz vertrauen muss? Die prognostizierte Sterblichkeit der Patientin lag übrigens bei strammen 75 %. Für die Querleser: die wichtigen Stellen sind fett markiert.

Summary

CoW 49/2019 -Dieser Fall berichtet über eine 57-jährige Patientin, die mit bereits seit 2 Tagen bestehenden Beschwerden von Bauchschmerzen, Atemnot und Fieber aus einem peripheren Krankenhaus in die Notaufnahme des Max Super Specialty Hospital, Shalimar Bagh, verlegt wurde.

Fallbeschreibung

  • Die medizinische Vorgeschichte beinhaltete Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Osteoarthritis
  • Bei Aufnahme betrug ihre Herzfrequenz 116/min bei einem Blutdruck von 133/81 mmHg
  • Aufgrund von Atemwegsbeschwerden wurde die Patientin intubiert und mechanisch beatmet. Die Sauerstoffsättigung am Ventilator betrug 91% (FiO2 60 %, PEEP 8 mmHg)
  • Die Patientin hatte einen APACHE II Score von 33
  • Die arterielle Blutgasanalyse wies auf eine schwere metabolische Azidose hin (pH 6,89, Laktat 12,7 mmol/l, pCO2 42,3 mmHg, pO2 81,3 mmHg, HCO3- 9,6 mmol/l, FiO2 1,0 mmHg)
  • Die Röntgen-Thoraxaufnahme zeigte ferner bilaterale, inhomogene Verschattungen (Rechts>>>Links), während das EKG eine Sinustachykardie zeigte
  • Zudem wiesen erhöhte Entzündungsparameter (Leukozytenzahl 42.500/µl, Procalcitonin (PCT) >100 ng/ml) auf eine anhaltende systemische hyperinflammatorische Reaktion mit infektiösem Ursprung hin
  • Zusätzlich zeigte die Labordiagnose erhöhte Serumkreatininspiegel (3,38 mg/dl) bei gleichzeitig minimaler Diurese
  • Im Endotrachealsekret konnte Klebsiella spp. und Candida tropicalis nachgewiesen werden, was zur Arbeitsdiagnose eines septischen Schocks als Folge einer Infektion der unteren Atemwege führte
  • Beginn der Therapie mit Breitbandantibiotika (Meropenem und Teicoplanin) und Flüssigkeitssubstitution
  • Zusätzlich zur Antibiotikatherapie wurde die Therapie zur Behandlung des septischen Schocks um Hydrocortison ergänzt
  • Nach der Verlegung auf die internistische Intensivstation kam es zu einem weiteren Blutdruckabfall gefolgt von der Einleitung einer Noradrenalin-, Adrenalin- sowie Vasopressintherapie zur hämodynamischen Stabilisierung
  • Die echokardiographische Untersuchung zeigte keinerlei Auffälligkeiten
  • Aufgrund der anhaltenden Laktatazidose, der schweren hämodynamischen Instabilität mit hohem Katecholamin- und Vasopressinbedarf sowie der Entwicklung eines anurischen akuten Nierenversagens wurde ein Hämodialysekatheter in die rechte Oberschenkelvene eingebracht, gefolgt vom Beginn einer kombinierten Behandlung aus kontinuierlicher Nierenersatztherapie (CRRT) mit CytoSorb-Hämoadsorption

Behandlung

  • Eine CytoSorb-Behandlung über 24 Stunden
  • Der Adsorber wurde in Kombination mit CRRT (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) im CVVHD-Modus verwendet
  • Blutfluss: 100 – 150 ml/min
  • Antikoagulation: Heparin (500 IE/Stunde, später reduziert auf 100 IE/Stunde aufgrund einer verlängerten aPTT)
  • CytoSorb-Adsorber Position: prä-Hämofilter

Messungen

  • Hämodynamik einschließlich Katecholamin- und Vasopressinbedarf
  • Inflammatorischer Status
  • Organdysfunktionsmarker
  • Metabolischer Status
  • Allgemeiner klinischer Zustand

Ergebnisse

  • Die Behandlung resultierte in einer hämodynamischen Stabilisierung einschließlich einer signifikanten Verbesserung des mittleren arteriellen Blutdrucks sowie der Herzfrequenz, begleitet von einem Rückgang des Noradrenalin-, Adrenalin- und Vasopressinbedarfs. Die Katecholamin- und Vasopressinunterstützung konnte am dritten Tag vollständig beendet werden
  • Im Laufe der Behandlung sank die Leukozytenzahl auf 18.000/µl und der PCT-Spiegel auf 4 ng/ml
  • Darüber hinaus führte die kombinierte Anwendung von CytoSorb und CRRT zu einem Rückgang des Kreatinins auf 1,8 mg/dl und des Bilirubins von 1,8 auf 1,1 mg/dl
  • Die metabolische Azidose verbesserte sich ebenfalls, wie ein deutlicher Rückgang der Plasma-Laktatwerte zeigte
  • Die Patientin zeigte eine deutliche Verbesserung ihres allgemeinen klinischen Zustands während und nach einer kombinierten CRRT- und CytoSorb-Behandlung

Patienten Follow-Up

  • Nach Beendigung der Behandlung mit CytoSorb konnte die Patientin schrittweise von der Beatmung entwöhnt werden und wurde schließlich 4 Tage nach initialer Aufnahme extubiert
  • Nach Beendigung von CytoSorb wurde sie weiter mit Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED) behandelt, gefolgt von einem Wechsel zu intermittierender Hämodialyse zur Behandlung ihres Nierenversagens nach Extubation und weiterer Stabilisierung
  • Nach insgesamt 7 Tagen wurde sie zur weiteren Dialysebehandlung in ein peripheres Krankenhaus entlassen

Schlussfolgerungen

  • Bei dieser Patientin mit akutem Nierenversagen und septischem Schock infolge einer Infektion der unteren Atemwege erwies sich die kombinierte Anwendung von Standardtherapie, CytoSorb mit CRRT als äußerst effizient bei der Stabilisierung der hämodynamischen, inflammatorischen und metabolischen Situation und führte zu einer deutlichen Verbesserung des allgemeinen klinischen Zustands der Patientin
  • Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung eines frühzeitigen Einsatzes von CytoSorb. Die fachgemäße Anwendung der CytoSorb-Therapie hat bei dieser Patientin dazu beigetragen, die Kontrolle in der akuten Phase zurückzugewinnen und das Überleben zu sichern
  • Die Anwendung von CytoSorb war sicher und zeigte keine Nebenwirkungen

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