Flecainid (und CTSO)

Flecainid ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der Antiarrhytmika, der zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen eingesetzt wird.

Hier und da kommt es leider zu tödlichen Flecainidintoxikationen:

Auch Wikipedia weist darauf hin, dass der Einsatz nicht ohne ist:

„Bereits 1991 wurde in der CAST-Studie gezeigt, dass bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit Medikamente wie Flecainid trotz nachgewiesener Wirksamkeit gegen die ventrikulären Arrhythmien das Risiko des plötzlichen Herztodes erhöhen. Das wird dadurch erklärt, dass das Flecainid selbst gefährliche (maligne) Rhythmusstörungen auslösen kann (proarrhythmischer Effekt). Diese proarrhythmischen Effekte scheinen auch genetisch mitbestimmt zu sein.“

Kommen wir zum aktuellen Case of the Week, der in einer Universitätsklinik in Brüssel spielt. Die wichtigsten Stellen sind rot gekennzeichnet.

CoW 34/2019 – Dieser Bericht beschreibt den Fall einer 67-jährigen Frau (46 kg Gewicht), die nachts wegen Unwohlsein und Schwindel in die Notaufnahme eingeliefert wurde, nachdem sie drei Wochen zuvor nach einer Aortenklappenrekonstruktion mit Aortenwurzelersatz bei deutlicher Dilatation der aufsteigenden Aorta aus dem Krankenhaus entlassen wurde.

Fallbeschreibung

  • In der postoperativen Phase hatte sie ein Vorhofflimmern entwickelt und erhielt infolgedessen Flecainid. Ihre tägliche medikamentöse Behandlung beinhaltete seither Flecainid 150 mg/Tag, Losartan 100 mg/Tag, Acenocoumarol, Levothyroxin 75 μg/Tag, Pantoprazol 40 mg/Tag, Calcitriol 0,25 mg/Tag und Cinacalcet 30 mg/Tag
  • Die weitere Anamnese umfasste eine terminale Niereninsuffizienz mit Notwendigkeit zur chronischen Hämodialyse, Bluthochdruck und eine Hypothyreose
  • Bei Aufnahme in die Notaufnahme bestätigte ein Elektrokardiogramm (EKG) die Diagnose einer ventrikulären Tachykardie mit einer Herzfrequenz von 115/min
  • Die intravenöse Verabreichung von 300 mg Amiodaron führte zu einer Senkung der Herzfrequenz auf 78/min bei einem Blutdruck von 122/76 mmHg
  • Ein zweites EKG zeigte einen regelmäßigen Rhythmus ohne P-Wellen, mit breiten QRS-Komplexen (189 ms) und diffusen Repolarisationsanomalien
  • Die Serum-Konzentration von Flecainid betrug zum Zeitpunkt der Aufnahme 3477 ng/ml und lag damit deutlich oberhalb des therapeutischen Bereichs (200-1000 ng/ml)
  • Die Laboruntersuchung ergab einen pH-Wert von 7,44, Bicarbonat 22 mmol/l, Laktat 1,9 mmol/l, Serumkreatinin 9,57 mg/dl, Harnstoff 99 mg/dl und high-sensitivity Troponin I (hsTnI) 40 ng/l
  • Leberfunktionstests waren normal
  • Die Patientin wurde zur weiteren hämodynamischen Überwachung auf die Intensivstation verlegt
  • Ihr systolischer Blutdruck blieb zunächst über 100 mmHg, die Herzfrequenz bei 75/min und der arterielle pH-Wert bei 7,45
  • Acht Stunden nach Aufnahme ins Krankenhaus sank der Blutdruck dann zusehends ab und es wurde mit einer Noradrenalininfusion begonnen, begleitet von einem Anstieg des Laktatspiegels auf 7,7 mmol/l
  • Die initiale ventrikuläre Tachykardie wurde im Sinne eines Symptoms bei Verdacht auf Flecainidintoxikation interpretiert
  • Die transthorakale Echokardiographie zeigte eine ausgeprägte interventrikuläre Dyssynchronie mit stark verminderter systolischer Funktion beider Ventrikel
  • Es wurde eine linksventrikuläre Auswurffraktion von 36% berechnet, während das berechnete Herzzeitvolumen 1,9 l/min betrug
  • Gabe von Natriumbikarbonat (300 mmol), Calciumgluconat (4 g) und Dobutamin
  • In den nächsten 3 Stunden stieg der Noradrenalinbedarf dann rasch auf 1,5 µg/kg/min, der Laktatspiegel auf 10 mmol/l und ihr neurologischer Status verschlechterte sich massiv
  • Die Patientin musste in der Folge intubiert und mechanisch beatmet werden, zudem kam es zum Herzstillstand (pulslose elektrische Aktivität, dicht gefolgt von einer Asystolie)
  • Es wurde unmittelbar mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung begonnen und zudem alle 3 Minuten 1 mg Adrenalin appliziert. Die alle 2 Minuten durchgeführte Rhythmusanalyse zeigte eine Asystolie
  • 13 Minuten nach Beginn der Herz-Lungen-Wiederbelebung wurde über eine Minute ein intravenöser Fettemulsionsbolus (20% Intralipid®, 1,5 ml/kg) verabreicht, gefolgt vom Wiedereinsetzen der Spontanzirkulation eine Minute später
  • Die kontinuierliche Infusion der intravenösen Fettemulsion (IFE) wurde unmittelbar nach der Bolusverabreichung mit einer Rate von 0,25 ml/kg/min bis zu einem verabreichten Gesamtvolumen von 450 ml fortgesetzt
  • Gleichzeitig kam es zu einer deutlichen Verbesserung der Hämodynamik und die Noradrenalingabe konnte zunächst vollständig beendet werden. Die QRS-Komplexe waren anhaltend verbreitert
  • Fünf Minuten nach Ende der IFE-Gabe sank der Blutdruck erneut und die Noradrenalingabe wurde mit steigenden Dosen bis zu 1,5 µg/kg/min erneut begonnen
  • Entscheidung zur Installation einer extrakorporalen Herz-Kreislauf-Unterstützung (ECLS) und Transfer in ein Tertiärzentrum
  • In der Zwischenzeit trat eine schwere Hypotonie auf (bis auf 46/28 mmHg) und ein zweiter Bolus von IFE (1,5 ml/kg) wurde verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion mit einer Rate von 0,25 ml/kg/min
  • Zum Zeitpunkt der veno-arteriellen Kanülierung für die ECLS zwei Stunden später durch das mobile Team des Tertiärkrankenhauses erreichten der Noradrenalin- und Adrenalinbedarf einen Höchststand von 2,6 µg/kg/min bzw. 0,5 µg/kg/min, der Laktatspiegel war zu diesem Zeitpunkt 19,9 mmol/l
  • Die IFE-Gabe wurde unmittelbar nach der Kanülierung eingestellt (das Gesamtvolumen der 20% IFE-Gabe betrug 1500 ml, was 33 ml/ kg Körpergewicht entsprach)
  • Nach dem Transfer ins Tertiärzentrum wurde mit einer kontinuierlichen veno-venösen Hämodiafiltration (CVVHDF) und zusätzlich mit einer CytoSorb-Hämoadsorption begonnen

Behandlung

  • Blutfluss: 200 ml/min

Messungen

  • Flecainid-Spiegel
  • Noradrenalinbedarf
  • Systolische Herzfunktion

Ergebnisse

  • Die maximale Extraktionsrate wurde in den ersten Stunden beobachtet. Innerhalb von 4 Stunden sanken die Flecainidspiegel auf rund 2000 ng/ml. Die Autoren berechneten, dass mit CytoSorb eine mittlere Plasma-Clearance von 40,3 ml/min erreicht wurde
  • Innerhalb von 72 Stunden sank der Noradrenalinbedarf von ursprünglich 2,6 μg/kg/min auf weniger als 0,2 μg/kg/min
  • Nach 7 Tagen zeigte die Echokardiographie eine normale biventrikuläre systolische Funktion

Patienten Follow-Up

  • Die ECLS konnte nach 7 Tagen entfernt werden
  • Der weitere klinischer Verlauf war geprägt von pulmonalen und abdominalen Infektionen, verzögertem Weaning von der mechanischen Beatmung und gastrointestinalen Blutungen
  • Die Patientin konnte an Tag 34 mit einem hervorragenden neurologischen Outcome und mit wiederhergestellter linksventrikulärer Funktion auf die Normalstation verlegt werden
  • Ihr 6-Monate Nachsorgetermin war unauffällig

Schlussfolgerungen

  • Dies ist der erste Fall, in dem über die Entfernung von Flecainid mit dem CytoSorb-Adsorber berichtet wird
  • Während herkömmliche Blutreinigungstechniken bei der Entfernung von Flecainid in der Regel wenig effektiv sind, wurde mit der CytoSorb Hämoadsorptionstechnik eine mittlere Plasmaentfernungsrate von 40,3 ml/min beobachtet
  • Die Möglichkeit zur Entfernung supratherapeutischer Spiegel von Flecainid durch CytoSorb eröffnet eine zusätzliche Therapiemöglichkeit. In ausgewählten Fällen könnte die Kombination mit der Sequestrierung/Abscheidung von Fecainid in einer Lipidphase und anschließender Hämoadsorption hilfreich sein

 

Garnix-Kommentar:

Wieder eine neue Indikation. 🙂

 

 

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