CTSO: Case of the Week (2019/28)

Nur dass das nicht in Vergessenheit gerät: Woche für Woche kommen neue Cases of the Week, die sich in den Schlussfolgerungen sehr ähneln, alle von mir gelesen und bewundert werden.

In nachfolgendem Fall sind wir in der Uniklinik Hamburg zu Gast und haben es mit einer 26jährigen Patientin und ihrer schweren Meningokokkenspesis mit Purpura fulminans (fleckige bis flächenhafte Hauteinblutungen) und einem Multiorganversagen zu tun. Heute alles mal in Stichpunkten:

  • Die Patientin wurde aufgrund des rasch fortschreitenden Multiorganversagen in die Uniklinik verlegt
  • dort musste sie intubiert und mechanisch beatmet werden
  • Antibiotikatherapie half nicht – es folgen
  • Anurie (Versagen der Urinausscheidung),
  • Azidose (Übersäuerung)
  • Blutdruckprobleme und entsprechender Noradrenalinbedarf und Volumentherapie
  • Beatmung immer schwieriger werdend
  • Il-6-Level schließlich bei 232.960 pg/ml

Satte 14 Stunden nach Aufnahme und stetig schlechter werdender Parameter ENDLICH der Einsatz des Cytosorb-Adsorbers im Rahmen der Nierenersatztherapie.

  • Drei Behandlungen mit CytoSorb über einen Gesamtbehandlungszeitraum von 54 Stunden (1. Behandlung 24 Stunden, 2. Behandlung 6 Stunden, 3. Behandlung 24 Stunden)

Ergebnisse

  • Während der drei Behandlungen kam es zu einer deutlichen Stabilisierung der Hämodynamik einhergehend mit einer signifikanten Reduktion des Noradrenalinbedarfs vor allem im Rahmen der dritten Behandlungssitzung (von 0,67 auf 0,26 µg/kg/min) und der Möglichkeit zur Beendigung der Vasopressorgabe 3 Tage später
  • Signifikante Reduktion von inflammatorischen Parametern während der Behandlung – IL-6 von 232.960 auf 89.400 pg/ml bereits nach 5 Stunden Behandlung und einer weiteren Reduktion bis auf 800 pg/ml 16 Stunden nach Beendigung der letzten Behandlung, ebenfalls konnten im Verlauf der 3 Behandlungen die PCT Werte von 75,5 auf 13,76 ng/ml gesenkt werden
  • Unter der kombinierten Behandlung aus CRRT und CytoSorb kam es zu einer deutlichen Stabilisierung der metabolischen Parameter – bereits 3 Stunden nach Behandlungsbeginn lag der pH bereits bei 7,41, 16 Stunden nach der letzten Behandlung lag der pH bei 7,44 und das Laktat bei 1,1 mmol/l

Patienten Follow-Up

  • Die Patientin wurde nach 16 Tagen kontinuierlicher Nierenersatztherapie für weitere 12 Tage mit intermittierender Dialyse behandelt
  • In diesem Zeitraum wurde eine Tracheotomie aufgrund eines verzögerten Weanings durchgeführt
  • Es bestanden trockene Nekrosen der Endglieder von Zehen und Finger beidseits, jedoch war eine operative Intervention nicht erforderlich
  • Heimatnahe Verlegung der Patientin nach insgesamt 28 Tagen Krankenhausaufenthalt zur intensivmedizinischen Weiterbetreuung und Beginn der Früh-Reha
  • Hier erfolgte noch zweimalig eine Dialyse, anschließend war die Nierenfunktion bei guter Ausscheidung und stabilen Retentionsparametern ausreichend
  • Die Patientin wurde dort nach weiteren 7 Behandlungstagen kardiorespiratorisch stabil und neurologisch unauffällig in die Anschlussbehandlung verlegt. Von dort erfolgte die Entlassung in das häusliche Umfeld ohne die Notwendigkeit einer pflegerischen Weiterbetreuung

Schlussfolgerung

  • Bei dieser Patientin mit schwerer Meningokokkensepsis, Purpura fulminans und Multiorganversagen resultierte die kombinierte Behandlung aus kontinuierlicher Nierenersatztherapie und CytoSorb in einer raschen hämodynamischen Stabilisierung, einer Verbesserung der metabolischen Parameter sowie einer Kontrolle der hyperinflammatorischen Situation mit extrem schneller Reduktion der exzessiv hohen IL-6 Spiegel
  • Dieser Fall beschreibt die sichere und klinisch vorteilhafte Anwendung von CytoSorb bei einer besonders schweren Form des septischen Schocks, wobei ein größerer Verlust von Extremitäten verhindert werden konnte
  • Der frühzeitige Einsatz von CytoSorb bei Krankheitsbildern wie der foudroyant verlaufenden Meningokokkensepsis mit extrem hohen Zytokinspiegeln sollte erwogen werden
  • Der Einsatz von CytoSorb war sicher und einfach

Garnixsenf

Die Patientin ist noch mal davon gekommen. Das ist gut. Warum die Uniklinik Hamburg hier (wieder) 14 Stunden wartet, ehe sie die Hämodynamik samt Sauerstoffversorgung dank Adsorber stabilisiert, werde ich niiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiieeeee verstehen.

Von so profanen Überlegungen wie „Schnarchnasen“ und „Kackprozesse im Krankenhaus“ abgesehen, habe ich nur abwegige Gedanken: dass sie quasi Werbung für den Adsorber machen wollen. So nach dem Motto: funktioniert auch noch, wenn der Zug eigentlich abgefahren ist.

6 Kommentare zu „CTSO: Case of the Week (2019/28)“

  1. Hi, firsthuman.

    Wenn du magst, ich habe die Anfrage schon mal vorformuliert:

    „Na, Dr. Dominik Jarczak und Dr. Axel Nierhaus, ihr alten Mausebären, seid ihr einfach Schnarchnasen mit Kack-Prozessen in eurem Krankenhaus oder steht ihr eher so auf Nervenkitzel und Last-Minute-Rettung?“

    Viele Grüße
    Garnix

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  2. Rein aus Interesse (oder hab ich das sogar schonmal hier gefragt?!): Wie fängt man sich sowas ein?
    Du hattest hier ja schon ein paar mal solche heftigen Fallbeschreibungen (von deren Beschreibung ich nicht mal 10 Prozent verstehe), aber wie kommt es dazu? Solche Bakterien wandern ja wohl nicht auf der Straße rum?

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  3. Oftmals kann man das gar nicht sagen und es kann jeden treffen. Ein Bekannter von mir hat häufig über Kopfschmerzen geklagt und 2 Wochen später hat ihn seine Freundin in die Klinik gefahren. Dort haben sie festgestellt, dass er eine bakterielle Infektion im Hirn hat. Da hat der Körper eigentlich einige Barrieren, so dass das nicht passiert.
    Er ist dann durch Glück 2mal dem Tod von der Schippe gesprungen… kein Antibiotikum hat damals angesprungen. Er hat’s überlebt aber seit dem in einem wachkomaähnlichen zustand. ihm hätte der Filter glaube ich auch geholfen. Ist aber schon ein paar Jahre her.
    Also immer dankbar sein für jeden Tag an dem man gesund ist. Der schwarze Schwan kann immer zuschlagen.
    Grüße
    Windsurfer

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  4. Hallo, Daniel.

    Wikipedia behauptet: „Meningokokken (Neisseria meningitidis, früher Meningococcus meningitis) sind gramnegative intrazelluläre Bakterien, die als Diplokokken auftreten. Sie besiedeln beim Menschen den Nasen-Rachen-Raum und können schwere Krankheiten auslösen. Etwa zehn Prozent der europäischen Bevölkerung tragen diese Bakterien im Nasenrachenraum, ohne dabei Krankheitsanzeichen zu entwickeln…
    Meningokokken werden durch Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch beispielsweise beim Anhusten, Niesen oder Küssen übertragen. Sie heften sich mit Hilfe kleiner Fortsätze (Pili) an die Schleimhäute des Nasenrachenraumes, wo sie wochen- oder monatelang bleiben können. Vor allem, wenn das Immunsystem geschwächt ist, etwa durch andere Infektionen, vermehren sich die Bakterien, durchdringen die Schleimhäute und lösen Hirnhautentzündungen und Blutvergiftungen aus.“

    So besonders viele Fälle dürfte es aber nicht geben. Tippe auf 2.000 – 4.000 Fälle pro Jahr in Deutschland.

    Auf der anderen Seite: meine Ex-Frau wurde irgendwann mit einem „Strahlenpilz“ behandelt, der seit 100 Jahren als ausgerottet galt. Sie wurde damals schön in der Uniklinik vor hunderten Studenten behandelt. Und einen Onkel, der fast an Meningokokken verreckt wäre, gibt es, meine ich, auch.

    Viele Grüße
    Garnix

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  5. Heute kann man – Gott dei Dank – gegen Meningokokken Impfen. Meine zwerge haben die recht neue B-impfung noch auf eigene Kosten erhalten… Die Fälle sehen z.T. Noch deutlich dramatischer aus als hier. Die Patientin hat zumindest noch alle Gliedmaßen behalten.

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