Case of the week: 22/2019

Könnte man auch mal „case of the weak“ nennen.

Und was sagt das Ärzteteam im Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie in der Lungenklinik Hemer?

„Das behandelnde Ärzteteam empfiehlt den Einsatz von CytoSorb bereits bei den ersten Anzeichen einer Hyperinflammation oder Sepsis so früh wie möglich in Erwägung zu ziehen, um der dysregulierten inflammatorischen Kaskade bereits in ihrer Entstehung gezielt entgegenzuwirken“

Sage ich doch die ganze Zeit!

Summary

CoW 22/2019 – Diese Fallbeschreibung berichtet über einen 24-jährigen Patienten, der mit Fieber und allgemeiner Krankheitssymptomatik in ein externes Krankenhaus eingeliefert wurde.

Fallbeschreibung

  • Aus der medizinischen Vorgeschichte war lediglich eine Epilepsie seit dem 10. Lebensjahr bekannt, die sich durch wiederkehrende generalisierte Krampfanfälle (etwa einmal pro Monat) trotz medikamentöser Therapie bemerkbar machte
  • Die Röntgenthorax-Untersuchung nach Aufnahme legte den Verdacht eines parapneumonischen Pleuraempyems infolge einer vorangegangenen Pneumonie nahe (2-3 Wochen zuvor) und es wurde die Anfrage zur Verlegung des Patienten in die Lungenklinik Hemer gestellt
  • Transfer des Patienten in die Lungenklinik Hemer mit Übernahme auf die chirurgische Normalstation
  • Eine bei Aufnahme durchgeführte CT Untersuchung bestätigte den Verdacht des parapneumonischen Pleuraempyems und es wurde die Indikation zur operativen Sanierung am Folgetag gestellt
  • Am OP Tag kam es bereits präoperativ zu einer deutlichen Verschlechterung seines allgemeinen klinischen Zustands einschließlich fahlem Hautkolorit, Luftnot und peripherer Zyanose
  • Bei Narkoseeinleitung wurde der Patient zudem katecholaminpflichtig, erhielt Volumen und Hydrokortison
  • Im Verlauf der nächsten Minuten dekompensierte der Patient, die Noradrenalindosierung musste auf 3 mg/h gesteigert werden und im Rahmen einer weiteren Eskalationsstufe wurde ferner die Infusion von 2 IE/h Vasopressin notwendig, worunter eine kurzfristige hämodynamische Stabilisierung erreicht werden konnte
  • Der operative Eingriff beinhaltete die Dekortikation der Pleuraschwarte und Lunge sowie eine Eiterevakuation
  • Nachweis von Streptococcus anginosus im Pleuraempyem-Punktat nach Aufnahme und in den intraoperativen Abstrichen und Gewebeproben mit darauffolgender Initiierung einer Antibiotikatherapie mit initial Unacid, nachfolgende Eskalation auf Meropenem und später Deeskalation auf Penicillin G
  • Der Patient wurde postoperativ intubiert und beatmet auf die Intensivstation verlegt und entwickelte zudem im Rahmen des septischen Schocks ein akutes anurisches Nierenversagen
  • Zu diesem Zeitpunkt wies der Patient auch labordiagnostisch klare Anzeichen einer Hyperinflammation auf (Leukozyten 30000/µl, CRP 41,6 mg/ml), begleitet von deutlich erhöhten Retentionsparametern (Kreatinin 1,6 mg/dl, Harnstoff 90 mg/dl) und einer gestörten Gerinnung (Quick 59 %) mit Anämie (Hämoglobin 8 g/dl, Hämatokrit 23,9%) und einer Leberinsuffizienz
  • Unmittelbare Anlage eines Shaldon-Katheters und Initiierung einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) etwa 20 Minuten nach Übernahme auf die Intensivstation
  • Aufgrund des septischen Schockgeschehens und der schwerwiegenden hämodynamischen Instabilität wurde zudem ein CytoSorb-Hämoadsorber in den CRRT-Kreislauf integriert 

Behandlung

  • Insgesamt 2 konsekutive Behandlungen mit CytoSorb über einen Gesamtbehandlungszeitraum von 48 Stunden (beide Behandlungen über jeweils 24 Stunden)
  • Cytosorb wurde in Kombination mit CRRT (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) im CVVHD Modus verwendet
  • Blutfluss: 150-200 ml/min
  • Antikoagulation: Citrat
  • CytoSorb Adsorber Position: prä-Hämofilter

Messungen

  • Katecholamindosierung
  • Inflammatorische Parameter
  • Nierenfunktion

Ergebnisse

  • Innerhalb von 12 Stunden kam es zu einer deutlichen hämodynamischen Stabilisierung, wobei die Noradrenalindosierungen von 3 mg/h auf 0,7 mg/h und Vasopressin von 2 IE/h auf 0,6 IE/h gesenkt werden konnten. Vasopressin konnte binnen 24 Stunden reduziert und beendet werden, die Noradrenalininfusion wurde weiter reduziert und konnte letztendlich bei Extubation am 2. postoperativen Tag vollständig abgesetzt werden
  • Kontrolle der hyperinflammatorischen Reaktion sichtbar anhand einer klaren Reduktion der Entzündungsparameter. Bei Verlegung auf Normalstation am 4. postoperativen Tag waren die Laborparameter komplett unauffällig
  • Deutliche Besserung der Nierenfunktion unter der kombinierten Behandlung mit CVVHD und CytoSorb mit wiedereinsetzender Diurese und fallenden Retentionsparametern

Patienten Follow-Up

  • Extubation am 2. postoperativen Tag
  • Routinemäßige Röntgenbildkontrolle im Verlauf ohne weitere Befunde
  • Selbständige Mobilisierung des Patienten
  • Verlegung auf Normalstation am 4. postoperativen Tag mit normwertigen Laborparametern
  • Eine Woche später vollständige Genesung und Entlassung ohne jegliche Einschränkung in die häusliche Umgebung

Schlussfolgerung

  • Bei diesem Patienten mit fulminantem septischem Schock infolge einer operativen Sanierung seines Pleuraempyems resultierte die kombinierte Behandlung aus intensiver Schocktherapie (Antibiotikatherapie, Volumengabe, Hydrocortison) sowie CRRT in Kombination mit CytoSorb-Therapie in einer Stabilisierung der Hämodynamik und Nierenfunktion sowie einer Kontrolle der Hyperinflammation
  • Das behandelnde Ärzteteam empfiehlt den Einsatz von CytoSorb bereits bei den ersten Anzeichen einer Hyperinflammation oder Sepsis so früh wie möglich in Erwägung zu ziehen, um der dysregulierten inflammatorischen Kaskade bereits in ihrer Entstehung gezielt entgegenzuwirken
  • CytoSorb war in Kombination mit der CRRT sicher und einfach anzuwenden

Ein Gedanke zu „Case of the week: 22/2019“

  1. Mal am Rande: Beyond Meat gibt es ab heute bei LIDL. 5€ für 2 Pattys. Ich hätte vieles erwartet, aber nich das LIDL sich so einen exklusiven Deal sichert. Auf jeden Falll ein guter Weg in der breiten Masse anzukommen.

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