Jüngster CTSO-Patient aller Zeiten

Frischer Case of the Week (2019 / 20): ganze zwei Tage alt ist „unser“, so weit ich weiß, jüngster Patient. Behandelt in der pädiatrischen Intensivstation der Uniklinik Lausanne. Wie so oft wurde der Adsorber wieder relativ spät – meint hier nach 24 – 48 Stunden – „angeklemmt“, was man vor dem Hintergrund, dass es (noch) keinen kleineren Adsorber für die Pädiatrie gibt, vielleicht halbwegs erklären mag.

Ich bin so frei, mal wieder die ganze Fallstudie reinzustellen. Den fett markierten Teil bitte lesen und selber feststellen, dass absolut NICHTS geholfen hat, bevor man sich für eine Adsorber-Behandlung entschieden hat (Tag 2 – 5, 72 Stunden). Kein Dopamin, kein Noradrenalin, kein Adrenalin, kein Piperacillin/Tazobactam, kein Vancomycin und keine Steroide.

Trotz Steroidbehandlung und mechanischer Kreislaufunterstützung blieben der refraktäre vasoplegische Schock und die Anurie bestehen und es wurde die Entscheidung getroffen, CytoSorb in den laufenden MCS-Kreislauf zu integrieren, um die Entzündungsmediatoren im Rahmen der hyperinflammatorischen Reaktion zu verringern (wahrscheinlich ausgelöst durch den kardiopulmonalen Bypass während Atrioseptostomie und durch die Prostaglandin-Behandlung)“

Meine anmaßende dafür aber unmaßgebliche Vermutung: ohne die Gabe von Levosimendan am 2. Tag hätte der Patient eventuell schneller stabilisiert werden können.

Fazit: krasse Nummer!

 

Summary

CoW 20/2019 – Dieser Bericht beschreibt den Fall eines männlichen Neugeborenen (4 kg), der im Gestationsalter von 40 Wochen per Kaiserschnitt zur Welt kam und ein hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLHS), eine Mitral- und Aortenatresie sowie eine Aorten-Hypoplasie mit retrogradem Fluss aufwies.

Fallbeschreibung

  • Nach der Nabelvenen-Katheterisierung wurde eine Prostaglandin-Behandlung eingeleitet [Das Prostaglandin erweitert die Arterien, verbessert die Fließeigenschaften des Blutes und reduziert den Lipidgehalt in den Gefäßwandzellen.]
  • Kurz nach der Geburt (Tag 0) wies das Kind ein Lungenversagen auf, das mit hohen Sättigungen (>90%) und Laktatazidose (Laktat 9,7 mmol/l) einherging und auf einen hohen pulmonalen und niedrigen systemischen Blutfluss hindeutete
  • Beginn der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck (CPAP), wonach sich zwar die Laktatwerte normalisierten, die Sättigungen jedoch erhöht blieben
  • Die postnatale Echokardiographie zeigte ein restriktives Foramen ovale (FO), ein verdicktes interatriales Septum und eine pulmonale Hypertonie
  • Vor der geplanten Norwood-Operation musste das restriktive FO erweitert werden. Das Rashkind-Verfahren konnte hier jedoch nicht durchgeführt werden, stattdessen wurde ein Stenting des stark restriktiven FO getestet, was jedoch aufgrund einer ungünstigen Anatomie fehlschlug
  • An Tag 1 wurde eine chirurgische Septostomie am kardiopulmonalen Bypass (CPB) durchgeführt (Operationszeit 60 Minuten, Aortenklemmzeit 15 Minuten)
  • Am Ende der Operation zeigte die Echokardiographie eine verminderte systolische und diastolische Funktion im Zusammenhang mit der pulmonalen Hypertonie sowie einen großen persistierenden Ductus arteriosus unter Prostaglandin-Behandlung (0,025 µg/kg/min)
  • In der unmittelbaren postoperativen Phase lag eine ausgeprägte Vasoplegie vor und der Patient entwickelte trotz Volumengabe und hoher Vasopressordosierungen einen refraktären Schock (Dopamin 10 µg/kg/min, Noradrenalin 0,4 µg/kg/min und Adrenalin 0,5 µg/kg/min)
  • Nach vollständiger diagnostischer Abklärung wurde eine Breitspektrum-Antibiotikatherapie begonnen (Piperacillin/Tazobactam und Vancomycin)
  • Aufgrund des refraktären Schocks wurde kurz nach der Operation auch mit einer Steroidbehandlung begonnen
  • Trotz inotroper Unterstützung (zusätzlich Milrinon 0,5 µg/kg/min) konnte das Herzzeitvolumen nicht gesteigert werden um den vasoplegischen Schock zu kompensieren
  • Sowohl der systemische als auch der pulmonale Fluss waren unzureichend und führten zu Hypotonie, Anurie und Entsättigung mit metabolischer und respiratorischer Azidose (pH 6,88, pCO2 71,2 mmHg, Lactat 8,2 mmol/l)
  • Am zweiten Tag (24 Stunden nach Atrioseptostomie) wurde der Patient rethorakotomiert und pulmonalarterielles Banding durchgeführt, um den Lungenblutfluss zu begrenzen und den systemischen Blutfluss zu erhöhen, jedoch kam es in den folgenden 2 Stunden zu keiner Verbesserung (SaO2 70%, Laktat 10,5 mmol/l)
  • Zu diesem Zeitpunkt war eine mechanische Kreislaufunterstützung zwingend indiziert, um eine ausreichende Gewebeperfusion zu gewährleisten. Da die Lungenfunktion erhalten war, wurde nach zentraler Kanülierung (rechter Vorhof zur aufsteigenden Aorta) eine veno-arterielle mechanische Herzunterstützung (MCS, Cardiohelp, Maquet, Getinge Group), ohne Oxygenator, gestartet. Die MCS lief mit 4200 U/min und einem Fluss von 1,1 l/min
  • Nach Beginn der mechanischen Kreislaufunterstützung dauerte die Vasoplegie an und es waren nach wie vor hohe Vasopressordosierungen erforderlich (Adrenalin 0,3 µg/kg/min, Noradrenalin 0,3 µg/kg/min), um einen adäquaten Blutdruck aufrecht zu erhalten
  • Um die Herzfunktion zu verbessern und den Patienten schnellstmöglich von der mechanischen Kreislaufunterstützung zu entwöhnen, wurde für 48 Stunden (Tag 2–4) Levosimendan verabreicht
  • Trotz Steroidbehandlung und mechanischer Kreislaufunterstützung blieben der refraktäre vasoplegische Schock und die Anurie bestehen und es wurde die Entscheidung getroffen, CytoSorb in den laufenden MCS-Kreislauf zu integrieren, um die Entzündungsmediatoren im Rahmen der hyperinflammatorischen Reaktion zu verringern (wahrscheinlich ausgelöst durch den kardiopulmonalen Bypass während Atrioseptostomie und durch die Prostaglandin-Behandlung)

Behandlung

  • Eine Behandlung mit CytoSorb für 72 Stunden (Tag 2-5)
  • Cytosorb wurde in Kombination mit dem Cardiohelp-Gerät (Maquet, Getinge Group) verwendet
  • Priming: Der Adsorber wurde mit 120 ml Erythrozytenkonzentrat geprimt
  • CytoSorb Adsorber Position: Anschluss hinter der Blutpumpe

Messungen

  • Hämodynamik und Katecholaminbedarf
  • Laktat
  • Nierenfunktion

Ergebnisse

  • Nach dem Auftreten einer Hypotonie infolge der Konnektion von CytoSorb in den extrakorporalen Kreislauf, was nach Gabe von 10 ml/kg gefrorenem Frischplasma und 5 ml/kg Erythrozytenkonzentrat zügig und ohne Notwendigkeit zur Änderung der MCS-Einstellungen ausgeglichen werden konnte, stabilisierte sich der Blutdruck und die Vasopressoren konnten in den nächsten Stunden sukzessive verringert und letztendlich beendet werden
  • Normalisierung der Plasmalaktatkonzentrationen unter CytoSorb-Therapie
  • Im Verlauf der CytoSorb-Behandlung setzte die Diurese wieder ein und nahm im Folgenden zu

Patienten Follow-Up

  • Aufgrund negativer Kulturen konnte die Antibiotikatherapie an Tag 6 beendet werden
  • Am 6. Tag wurde ebenfalls der Ductus arteriosus nach Abklingen der Ödeme im Katheterlabor gestentet und die Prostaglandingabe beendet
  • Der Patient wurde ab Tag 10 schrittweise durch tägliches Absenken der Pumpendrehzahl von der mechanischen Kreislaufunterstützung entwöhnt und das System schließlich an Tag 14 entfernt
  • Der Sternumverschluss war verzögert und der Patient wurde am 20. Tag von der mechanischen Beatmung entwöhnt
  • An Tag 35 wurde er von der pädiatrischen Intensivstation verlegt und kurz darauf mit einem normalen klinischen neurologischen Status nach Hause entlassen

Schlussfolgerungen

  • Dies ist der erste Fall bei einem so jungen Patienten (etwa 2 Tage alt) und einem Gewicht von nur 4 kg, bei dem die kombinierte Behandlung aus CytoSorb und mechanischer Kreislaufunterstützung schließlich zu einer raschen und deutlichen Stabilisierung der hämodynamischen Situation führte, begleitet von der Beendigung der Katecholamintherapie und Wiedereinsetzen der Diurese innerhalb weniger Stunden nach Beginn der CytoSorb-Therapie
  • Bemerkenswert ist, dass trotz des anfänglichen Schweregrads der Erkrankung kein Multi-Organversagen auftrat
  • Dieser Fall zeigt, dass CytoSorb eine praktikable und einfache Therapie darstellt, die auch bei Neugeborenen einen positiven Effekt in der Therapie eines unkontrollierten Entzündungsprozesses haben kann
  • Die Autoren betonen, dass bei Verfügbarkeit weiteren Wissens und klarer Evidenz bezüglich der Effizienz von CytoSorb, das Hauptziel in der Entwicklung eines Adsorbers speziell für Neugeborene und Kinder mit reduzierten Priming-Volumina und Blutflüssen liegen sollte

4 Kommentare zu „Jüngster CTSO-Patient aller Zeiten“

  1. Servus GoG. Mal ketzerisch gefragt, kann man auch irgendwo etwas über diejenigen Fälle nachlesen, bei denen sich der Absorber einreiht in die Maßnahmen, die zu keiner Besserung des Patienten führten? Ich meine, nur mal so als Gegengewicht zu den, zugegebenermaßen schon recht eindrucksvollen, hier präsentierten Fallstudien.

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  2. Hallo, ArtVandelay.

    Im Artikel vorher (https://garnixoderguru.com/2019/05/13/ctso-in-der-paediatrie-zehn-patienten/) sind fünf Kinder leider gestorben. Sobald die Patienten blutdruckmäßig kollabieren und die Organe sauerstoffunterversorgt sind, tickt die Uhr – schnell und laut. Es gibt einen Punkt of „no-return“, wenn beispielsweise Gewebe abgestorben ist bzw. die Organe nicht mehr reparabel sind.

    Ganz überwiegend setzt man den Adsorber leider erst ein, wenn beispielsweise die Nieren schon kollabieren und ein Nierenersatzverfahren notwendig wird. Ist dann quasi kein Extra-Aufwand, so einen Adsorber an ein Dialysegerät anzuschließen. Wenn du mich fragst: Stunden/Minuten können hier den Unterschied machen und wünschenswert wäre, den Adsorber im Stand-Alone-Vefahren schon einzusetzen, sobald der Blutdruck in die Knie geht. Ab dem Moment, das ist so meine Sicht, die sich belegen lässt, verhinderst du kappiläre Probleme mit Mikrothrombenbildung bzw. reparierst diese.

    Was aber gemacht wird: stumpfes/dummes/billiges Pushen des Blutdrucks mittels Vasopressoren, bisschen Steroide dazu und hoffen auf den heiligen Geist (oder sowas).

    Besser wäre wohl:
    Ggf. Antibiotika, Stand-Alone-Adsorber-Einsatz bei Vasopressorenbedarf, spätestens ab IL-6-Level > 2.000 pg/ml (IL-6 ist der wesentliche Indikator dafür, dass das kapilläre System leidet), wechsel des Adsorbers alle 8 – 12 Stunden, bis der Vasopressorbedarf auf 0 und die Interleukin-6 Level so grob unter 500 pg/ml sind. Gut und wichtig: die eigentliche Immunreaktion bleibt erhalten. Der Adsorber sorgt „lediglich“ dafür, dass die Hämodynamik in einem funktionalen Bereich bleibt und damit die Organe weiter funktionieren.

    Viele Grüße
    Garnix

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  3. Nicht Interesse in den Cytosorb Vertrieb zu wechseln? Mit dir an der Speerspitze würde ich mir auch ein paar Shares gönnen 😉 Mal Spaß beiseite: ich bewundere wirklich deine Leidenschaft dich mit dem Produkt zu befassen.

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  4. Hallo, SK.

    Für mich die Königsklasse des Investierens: irgendwas finden, was die Welt besser macht, damit hoffentlich ordentlich Geld verdienen, dann noch mehr Unternehmen finden, die die Welt besser machen und noch mehr Geld verdienen.

    Und, ja, wenn ich ein bisschen mehr Geld hätte, würde ich gerne große Unternehmensanteile kaufen und mich in die Unternehmen zu einer Operational, Commercial, People und Innovation Excellence Workshop-Serie einladen und ein vernünftiges Business Excellence Programm starten. Dafür auch das Wohnmobil: ich fahre auf den Hof der jeweiligen Aktiengesellschaft und bleibe da so lange stehen, bis der Laden brummt.

    So oder so ähnlich ist der Plan. 🙂

    Viele Grüße
    Garnix

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