Frische Fallbeschreibung

Nach dem Quartal ist bekanntlich vor dem Quartal. Und wenn die Kurse gerade durchhängen, bietet sich meiner Meinung nach die Lektüre der letzten (Fall-)Studie an, die heute frisch veröffentlicht wurde. Ist nach meinem Dafürhalten WIRKLICH beeindruckend und spendet nebenbei auch der geschundenen Investoren-Seele etwas Trost.

Der Fall spielt in St. Petersburg, Russland, und hat ein zweijähriges Mädchen zur Protagonistin. Sind nur zwei DIN-A4-Seiten und ich erlaube mir mal ohne größere Verrenkungen ein Copy & Paste. Jedes Wort lohnt sich. 🙂

„Anwendung von CytoSorb bei Hongkong Influenza (А/H3N2), toxischer Hepatitis und Multiorganversagen bei einem pädiatrischen Patienten

Dieser Fall berichtet von einem 2-jährigen Mädchen, das mit Symptomen einer starken Funktionseinschränkung des Zentralnervensystems (ZNS) in ein infektiologisches Krankenhaus eingeliefert wurde.
Fallbeschreibung
• Zwei Tage zuvor begann die Erkrankung mit akutem Fieber (39°C). Nach häuslicher
Selbstmedikation mit Ibuprofen und Paracetamol in hoher Dosierung sank die Temperatur kurzzeitig. Am nächsten Tag wurde der Notdienst gerufen, die Mutter verweigerte jedoch zunächst die empfohlene Krankenhauseinweisung seitens der Sanitäter
• Bei Aufnahme ins Krankenhaus 2 Tage nach Auftreten der ersten Symptome wurde bei der Patientin ein Multiorganversagen (MOV) diagnostiziert mit einer Funktionseinschränkung des ZNS, akutem Leberversagen und akutem Nierenversagen
• Als Hauptdiagnose wurde eine Influenza vom Typ A/H3N2 mit fulminantem Verlauf bestätigt, welche mit den folgenden sekundären Krankheitserscheinungen einherging: Reye-Syndrom (akute Enzephalopathie und Leberversagen), akutes Lungenversagen, akutes Nierenversagen, Hirnödem, akute Anämie und disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC)
• Es wurde mit der Volumen- und Antibiotikatherapie (Cefepim) begonnen. Zudem erhielt die Patientin Spasmolytika und Diuretika
• Der Zustand der Patientin verschlechterte sich jedoch im Verlauf weiter, einhergehend mit einer Aggravation der metabolischen Parameter sowie der ZNS-Funktionseinschränkungen
• Drei Tage nach der initialen Krankenhausaufnahme wurde das Kind in kritischem Zustand aufgrund einer besseren Ausstattung der Intensivstation in das Republikanische Kinderklinikum verlegt
• Die Patientin musste intubiert und fortan mechanisch beatmet werden
• Sie zeigte ein akutes Leberversagen bei massiv erhöhten Markern hepatozellulärer Nekrose (Aspartat-Amino-Transferase (ALT) 1522 U/l, Alanin-Amino-Transferase (AST) 627 U/l, Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT) 185 U/l), die metabolischen Parameter waren ebenfalls deutlich derangiert (Laktat 3,2 mmol/l, Basenüberschuss +10 mmol/l)
• Am Folgetag verschlechterte sich ihre klinische Situation weiter und das MOV schritt voran
• Ihre nunmehr instabile Hämodynamik erforderte hohe Dopamin- (5-7,5 μg/kg/min) und
Noradrenalin-Dosierungen (0,3 μg/kg/min), um einen arteriellen Blutdruck von über 95/60 mmHg zu erreichen. Gleichzeitig lagen eine schwere Bradyarrhythmie (88-96/min) sowie gedämpfte Herztöne vor
• Am selben Tag wurde mit einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) begonnen
• Aufgrund einer weiteren Verschlechterung ihres klinischen Zustands wurde eine Stunde nach Beginn der CRRT ein CytoSorb Adsorber in den laufenden extrakorporalen Kreislauf installiert
• Endgültige Diagnose: Akutes Leberversagen und Multiorganversagen infolge einer
unkontrollierten Hongkong Influenza (A/H3N2)

Behandlung
• Eine Behandlung mit CytoSorb über 24 Stunden
• CytoSorb wurde im kontinuierlichen veno-venösen Hämodiafiltrationsmodus (CVVHDF) unter Verwendung einer herkömmlichen CRRT-Maschine (Multifiltrat, Fresenius Medical Care) mit einem AV-400-Filter verwendet
• Der Adsorber wurde mit gefrorenem Frischplasma derselben Blutgruppe geprimt
• Blutflussrate: 150 ml/min
• Antikoagulation: Heparin
• Adsorber Position: prä-Hämofilter
Messungen
• Noradrenalin- und Dopamin-Dosierungen
• Nierenfunktion (Kreatinin)
• Herzfunktion (berechneter rechtsventrikulärer Druck)
• Metabolische Parameter (Laktat, Basenüberschuss)
• Marker der hepatozellulären Nekrose (ALT, AST, GGT)
Ergebnisse
• Innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der CytoSorb-Therapie konnte die Hämodynamik stabilisiert und die Infusion von Noradrenalin und Dopamin erheblich reduziert werden. Sowohl die Katecholamin- als auch inotrope Kreislaufunterstützung konnten noch am selben Abend vollständig abgesetzt werden
• Die kombinierte Behandlung mit CVVHDF und CytoSorb ging mit einer vollständigen Erholung der Nierenfunktion einher, begleitet von einer signifikanten Abnahme des Kreatinins (von 24 auf 7,1 μmol/l innerhalb von 48 Stunden)
• Die echokardiographische Untersuchung bestätigte eine Verbesserung der Herzfunktion, was sich in einer Abnahme des berechneten rechtsventrikulären Drucks von 53 mmHg auf 22 mmHg innerhalb von 3 Tagen zeigte
• Die Laktatspiegel sanken von 4,7 auf 2,1 mmol/l und der Basenüberschuss von 8,5 auf -2,1 mmol/l innerhalb von 24 Stunden CytoSorb-Therapie
• Die Plasmalevel hepatozellulärer Nekrose-Marker konnten im Verlauf der 24-stündigen CytoSorb-Behandlung signifikant reduziert werden (ALT von 1522 auf 504 U/l, AST von 627 auf 77 U/l, GGT von 185 auf 101U/ l) und blieben auch nach Beendigung der Behandlung stabil auf niedrigem Niveau

Patienten Follow-Up
• Einen Tag nach Beenden der CytoSorb-Therapie verbesserte sich ihre Lungenfunktion und die Patientin konnte am folgenden Tag extubiert werden
• Acht Tage später wurde die Patientin auf Normalstation verlegt
• Entlassung aus dem Krankenhaus in stabilem Zustand eine Woche später

Schlussfolgerungen
Bei dieser Patientin mit Hongkong Influenza (A/H3N2), toxischer Hepatitis und
Multiorganversagen war die kombinierte Behandlung aus Standardtherapie, CVVHDF
und CytoSorb mit einer raschen Stabilisierung sowohl der hämodynamischen als auch der metabolischen Situation sowie mit einer Umkehr des Multiorganversagens assoziiert
• Laut Ärzteteam erfordert die Durchführung einer extrakorporalen Zirkulation bei
Kindern mit geringem Gewicht hohe Erfahrung und Vorsicht. Zum Primen des Kreislaufs
bzw. Adsorbers wurde gefrorenes Frischplasma der gleichen Blutgruppe verwendet,
wobei während des Verfahrens keinerlei Probleme mit etwaiger Koagulation auftraten.
Zweifellos wäre ein kleineres CytoSorb-Volumen für den Einsatz des Adsorbers auf einer
pädiatrischen Intensivstation hilfreich
• Die Anwendung von CytoSorb war sicher. Es gab keine technischen Schwierigkeiten
bei der Installation des Adsorbers in den Kreislauf und es traten keine mit CytoSorb in
Zusammenhang stehenden unerwünschten Ereignisse auf“

Kommentar: als Obervorturner halte ich ausnahmsweise mal weitgehend die Klappe, würde mich aber sehr dafür interessieren, wie die Leser, Aktionäre, Mahner und Warner hier so eine Fallbeschreibung wahrnehmen und für sich interpretieren.

8 Kommentare zu „Frische Fallbeschreibung“

  1. Hi,

    Du fragst nach meiner „Wahrnehmnug“: Liest sich natürlich gut und ist (alter Paranoiker) hoffentlich keine marketinggetunte Darstellung. Da sich leider oft nicht „die guten“ oder besseren Systeme durchsetzten, will ich diese Fallbeschreibungen (die ja auch Einzelfälle sein könnten, denen 10x haäufiger Versagensbeobachtungen entgegenstehen) überbewerten.

    Gruß und Danke fürs auf dem Laufenden Halten

    lopiuh

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  2. Hallo, lopiuh.

    Deine Paranoia verstehe und teile ich als eingefleischter Misanthrop, Klugscheißer und Kotzbrocken. So nach der 500. (Fall-)Studie wurde ich dann aber doch weich. Die Anwendervideos sind teilweise der Hammer. Von allem Materialismus abgesehen: karma- und medizintechnisch hat das Ding ganz gutes Potential – auch wenn sich frommi2 und Johnny Cash jetzt fragend den Kopf wund schütteln und sich fragen, was das soll. 🙂

    Viele Grüße
    Garnix

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  3. Hallo lieber Guru,

    Das ist natürlich eine tolle Geschichte und ich freue mich sehr über den positiven Ausgang für das kleine Mädchen. Bei der Frage inwiefern der Filter maßgeblich für das gute Outcome war, hilft auch dieser Fall nur sehr eingeschränkt weiter. Da braucht es eben die großen randomisierten Studien für. Fallstudien (auch die besonders dramatischen und anrührigen) sind erstmal nur Hinweise darauf, dass es lohnen könnte, die Therapieform weiter zu studieren.
    Neulich regtest Du, Guru, in einem anderen Kommentar an, dass wir in unserem kleinen Wald- und Wiesenkrankenkabums den Filter doch einfach auchmal einsetzen sollten. Meiner Meinung nach muss die Antwort hierauf lauten: „Vorerst Nein“. Es macht schon Sinn, dass neue Therapieformen in versorgenden Forschungszentren in Bezug auf Sicherheit, Indikation, Wirksamkeit, etc… gezielt untersucht werden bevor sie flächendeckend eingesetzt werden. Es wäre gewiss nicht im Sinne der Patienten wenn überall wie wild neue Therapieformen zum Einsatz kämen, deren Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil nicht ausreichend geklärt sind.
    Du bist, so scheint es, von den positiven Auswirkungen des Filters restlos überzeugt, ich halte die Methode für sehr vielversprechend, es gibt begeisterte und weniger begeisterte Experten. Und was machen wir nun daraus? Wir warten gespannt was REMOVE und hoffentlich viele Folgestudien ergeben.

    Was genau hat es eigentlich mit dem „primen“ des Filters auf sich?

    Beste Grüße
    Stockpicker

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  4. Lieber Stockpicker,

    sorry, für das „Kabums“!

    Fangen wir hinten an.

    @Primen
    So weit ich das beurteilen kann, meint das „Primen“: „Before connecting CytoSorb the supply tubing system must be airlessly primed with sterile isotonic saline solution“ – also nur ein bisschen sterile Kochsalzlösung. Falls du noch mehr wissen möchtest, anbei ein paar Quellen:

    Indikationen und Kurzanleitungen:
    https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=2ahUKEwjR9KzC8IziAhVM6KQKHajzBRcQFjAAegQIAxAC&url=http%3A%2F%2Fcytosorb-therapie.de%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F03%2FCytoSorb_Booklet_DE_2.0.pdf&usg=AOvVaw0KTBhHXH2TFkG-KYdOkFkf

    Und ein bisschen allgemeiner Kram, aber ganz gut und kurz zusammengetragen:
    https://cytosorb-therapie.de/der-adsorber/
    http://cytosorb-therapie.de/der-adsorber/faq_der_adsorber/

    @Meiner Meinung nach muss die Antwort hierauf lauten: „Vorerst Nein“. Es macht schon Sinn, dass neue Therapieformen in versorgenden Forschungszentren in Bezug auf Sicherheit, Indikation, Wirksamkeit, etc… gezielt untersucht werden bevor sie flächendeckend eingesetzt werden. Es wäre gewiss nicht im Sinne der Patienten wenn überall wie wild neue Therapieformen zum Einsatz kämen, deren Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil nicht ausreichend geklärt sind.

    Einer der Gründe, warum der Adsorber meiner Meinung nach viel zu oft sehr spät eingesetzt wird: die betroffenen Patienten haben quasi nichts mehr zu verlieren und wurden quasi schon aufgegeben. Als Arzt – egal in welchem Krankenhaus ich arbeiten würde – hätte ich gerne einen „Joker“ in der Hinterhand, von dem ich viele gute Sachen gelesen habe und den ich mit ein bisschen Mühe auch abrechnen kann. Kann schon sein dass ich den nicht bei jedem 89jährigen Patienten einsetzen würde, aber wenn da so eine 19jährige auf einem Tisch liegt, deren Werte sich im 30-Minuten-Takt verschlechtern, deren Leber und Nierenfunktion versagt und die im Galopp in ein multiples Organversagen läuft, ohne dass die Standardtherapie irgendwas aufhält, dann wüde ich den Adsorber 100%ig auspacken und ausprobieren wollen, weil ich bzw. die Patientin im Zweifel nur gewinnen kann.

    Im Extrem siehst du das bei pädiatrischen Patienten: mehrfach sind hier Ärzte in verschiedenen Ländern ins Risiko gegangen und haben den Adsorber im Widerspruch zur Anwendungsempfehlung (40 Kilo Körpergewicht) unter erschwerten Bedingungen eingesetzt, haben Kleinstkinder gerettet und fordern widerholt einen auf die pädiatrischen Bedürfnisse angepassten Adsorber. Warum tun die das deiner Meinung nach?
    Nebenbei würde ich mich als Arzt 100%ig auf Anwendertreffen rumtreiben oder mich in den führenden Kliniken erkundigen. Bonus-Frage: würdest du als Patient oder als Angehöriger eines Patienten lieber in ein Krankenhaus mit Adsorber-Option oder ohne gehen, wenn es um die Wurst geht?

    @es gibt begeisterte und weniger begeisterte Experten

    Wenn du mir einen Experten nennen kannst, der den Adsorber relativ früh (vor Leber- und Nierenversagen, Il-6-Spiegeln > 500.000 ph/ml, Noradrenalin bis zum Abwinken und Nekrosen) und im Zweifel auch als Standalone-Lösung einsetzt und den Adsorber alle zwölf Stunden wechselt, bis die Immunmodulation bzw. die Hämodynamik passt und der DANN den Adsorber doof findet, dann sag‘ mir bitte Bescheid – würde mich sehr interessieren.

    Wenn du einen Experten findest, der den Adsorber einsetzt, wenn alles nur noch totaler Matsch ist, der behauptet, das Ding ist doof, bitten wir ihn proaktiver zu werden, bevor er abschließend urteilt.

    Wenn du einen Experten nennst, der den Adsorber gar nicht einsetzt, dann könnte man diesen nach seinen „bevorzugten“ Indikationen fragen und ihn/sie mit Studien und Kontakten bombardieren.

    Dass wir eine Gemeinde-Krankenschwester an Bord haben, die den Adsorber quasi im täglichen Einsatz erlebt und für wirksam, wichtig und gut befindet, hast du, denke ich, mitbekommen.

    Wenn das alles nicht hilft, warten wir halt noch ein bisschen ab. Paradigmenwechsel dauern gewöhnlich.

    Viele Grüße
    Garnix

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  5. Meine Medizinische Bildung bewegt sich auf Aspirin-Niveau…, das vorweg.

    Meine Tochter wird bald zwei, automatisch hast Du mich also mit der Geschichte. Wenn ich das mal ausblende stehe ich aber immer noch hinter dem Filter. Q1 2019 ist ein Indikator, EINER nicht der. Ausschlaggebender sind für mich die Studien.

    Ich sehe es auch so, dass der Filter oft zum Einsatz kommt, wenn der Patient schon auf dem Jordan schippert und der Arzt haftungstechnisch auch nichts mehr zu befürchten hat.

    Problem dabei, es sterben Patienten und der negative Ausgang wird auch beim Filter verbucht… „der hat ja doch nichts gebracht“… Was mich daran aber am meisten stört, wenn der Patient schon vollgepumpt ist mit allem was der Bauchladen hergibt und ich dann den Filter anschließe, kann ich einen positiven Ausgang auch nicht „allein“ beim Filter verbuchen. Evtl. war das Standardverfahren der ausschlaggebende Faktor.

    Der Filter müsste als Ersatz, vor den Standardverfahren zum Einsatz kommen. Damit er „alleine“ unter Beweis stellen kann ob er was taugt oder eben nicht. Aber ich verstehe jeden Arzt, der das nicht machen wird. Schlichtweg aus Angst vor drohenden Haftungsrisiken, selbst wenn er am Filter eigentlich zumindest interessiert ist.

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  6. Hallo Garnix,

    es ist wirklich nicht böse gemeint, aber diese „Fallstudien“ bringen so viel Erkenntnis, wie die Aussagen „mein Opa hat 60 geraucht und ist hundert geworden“ oder „meine Mutter hat jeden morgen eine Knolle Knoblauch gegessen und hatte mit 90 noch super Aterien gehabt“.

    Das sagt nichts zur Kausalität aus. Ich erinnere hier nochmal an die co.don AG. Wer die Foren und Berichte durchliest, wird extrem viele Parallelen erkennen.

    Wenn ein Produkt, einen echten und relevanten Mehrwert hat, setzt es sich bei halbwegs geschicktem Marketing deutlich schneller durch.

    Viel Glück

    Karl

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  7. Hallo, Peter Ponkel.

    Danke für deinen Kommentar. Ich glaube, wir haben es bei den Anwendern aktuell mit zwei „Bewusstseinsstufen“ zu tun:

    1) Das „ultima ratio“ Bewusstsein: Patient ist quasi austherapiert und schmiert trotzdem und schnell weiter ab. Der Adsorber wird angeklemmt und der Patient wird oft in Rekordzeit stabilisiert.

    2) Das „proaktive“ Bewusstsein: Adsorber kommt als Stand-Alone-Lösung neben der Standardtherapie frühzeitig zum Einsatz (bevor beispielsweise eine Nierenersatztherapie notwendig ist und man den Adsorber dann erst einbindet).

    Kurioserweise ist das „ultima ratio“ Bewusstsein aus Stufe 1 aktuell noch werbewirksamer für uns als Stufe 2. Ist einfach spektakulärer. Für Annabella, deren Krankenhaus meines Wissens schon in Stufe 2 unterwegs ist, ist der Adsorber quasi garnix besonderes mehr.

    Viele Grüße
    Garnix

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  8. Hallo, Karl.

    Du wirst es mir nachsehen, wenn ich versuche, deinen Kommentar etwas zu relativieren.

    @co.don: hat in den Jahren 2013 – 2018 umsatzmäßig eine CAGR von 7,7 % (vs. 70,4 % bei CTSO). Von daher hinkt der Vergleich etwas.

    @Opa hat geraucht: Frage – hat man beim Opa denn wie bei diesem zweijährigen Mädchen vorher auch Messungen gemacht – zum Beispiel

    • Noradrenalin- und Dopamin-Dosierungen
    • Nierenfunktion (Kreatinin)
    • Herzfunktion (berechneter rechtsventrikulärer Druck)
    • Metabolische Parameter (Laktat, Basenüberschuss)
    • Marker der hepatozellulären Nekrose (ALT, AST, GGT)

    gemessen und hat ähnliche sensationellen Ergebnisse im engen zeilichen Kontext und nach einem Quasi-Versagen der Standardtherapie erreicht:

    • Innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der CytoSorb-Therapie konnte die Hämodynamik stabilisiert und die Infusion von Noradrenalin und Dopamin erheblich reduziert werden. Sowohl die Katecholamin- als auch inotrope Kreislaufunterstützung konnten noch am selben Abend vollständig abgesetzt werden
    • Die kombinierte Behandlung mit CVVHDF und CytoSorb ging mit einer vollständigen Erholung der Nierenfunktion einher, begleitet von einer signifikanten Abnahme des Kreatinins (von 24 auf 7,1 μmol/l innerhalb von 48 Stunden)
    • Die echokardiographische Untersuchung bestätigte eine Verbesserung der Herzfunktion, was sich in einer Abnahme des berechneten rechtsventrikulären Drucks von 53 mmHg auf 22 mmHg innerhalb von 3 Tagen zeigte
    • Die Laktatspiegel sanken von 4,7 auf 2,1 mmol/l und der Basenüberschuss von 8,5 auf -2,1 mmol/l innerhalb von 24 Stunden CytoSorb-Therapie
    • Die Plasmalevel hepatozellulärer Nekrose-Marker konnten im Verlauf der 24-stündigen CytoSorb-Behandlung signifikant reduziert werden (ALT von 1522 auf 504 U/l, AST von 627 auf 77 U/l, GGT von 185 auf 101U/ l) und blieben auch nach Beendigung der Behandlung stabil auf niedrigem Niveau

    Muss man die Kausalität anerkennen? Nee. Man muss gar nix. Aber können könnte man schon – selbst ohne RCTs. Vielleicht ja später mal so ab 1.000 oder 2.000 (Fall-)Studien? Einziger Haken: man müsste sich dafür interessieren und das ist schon ein bisschen Arbeit.

    Nur für alle Fälle: https://cytosorb-therapie.de/die-studien/

    Extra-Sonder-Karl-Angebot: wenn du mir einen Fall aus deinem medizinischen Umfeld nennst und beschreibst, bei dem dir ein Patient bei einer der folgenden Indikationen „weggeschmiert“ ist, kann ich versuchen, dir für ähnlich gelagerte Fälle ein Dossier inklusive Kontaktdaten von anderen Ärzten zusammenzubasteln, das zum Inhalt hat, ob und was der Adsorber in der Praxis und in einem konkreten bzw. vergleichbaren Fall schon so geleistet hat.

    Indikationen (Auswahl):
    Sepsis, Multiorganversagen, Kardiochirurgie, Kardiogener Schock, ARDS, Hyperinflammation (SIRS), Rhabdomyolyse, Leberversagen, Transplantation, Endokarditis, Trauma, Pankreatitis, nekrotisierende Fasziitis, Influenza, Verbrennungen.

    Schlangenbisse habe ich jetzt mal weggelassen, aber da ginge auch was. 🙂

    Viele Grüße
    Garnix

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