CTSO – Funktioniert der Adsorber?

In der Frage und Diskussion, ob der Adsorber funktioniert, gibt es, wenn ich die Lage richtig überblicke, aktuell drei Lager hier in diesem Blog. Vorausschickend vielleicht noch: die Indikationen für den Filter sind vielseitig – derzeit gibt es Studien und Fallbeispiele in Sachen:

  • Endokarditis (33)
  • Pankreatitits (11)
  • Pilzinfektionen (3)
  • Transplantationen (19)
  • Leberversagen (40)
  • Verbrennung (8)
  • Sepsis (211)
  • Hyperinflammation (SIRS) (33)
  • Herzchirurgie (57)
  • Dengue (6)
  • Toxic Shock Syndrom (6)
  • Influenza (6)
  • Virus Infektion (2)
  • Vergiftung (12)
  • HLH (10)
  • ARDS (43)
  • Rhabdomyolyse (29)
  • Kardiogener Schock (31)
  • Multi-Organ-Versagen (60)
  • Nekrotisierende Fasziitis (9)
  • Andere Indikationen (30)

Die Zahl in Klammern gibt die Anzahl an Fallbeschreibungen/Studien an, die einer dedizierten Literatur-Datenbank aus etwa 240+ Kliniken weltweit zusammengetragen wurden (Quelle: https://literature.cytosorb-therapy.com)

In Fachjournalen weltweit gibt es laut meinen (kostenpflichtigen) Quellen derzeit etwa 44 Veröffentlichungen. In PubMed 58. In Summe und ohne Überschneidungen rauszunehmen, haben wir es Stand heute mit 761 Veröffentlichungen zu tun (und, ja, ich habe ALLES gelesen). Insgesamt wurden bis dato rund 56.000 Adsorber bei geschätzten 25.000+ Patienten eingesetzt. Gut: bis heute sind keine unerwünschten oder negativen Nebenwirkungen aufgetreten.

Gut zu wissen ist noch, dass der Adsorber tendenziell bei Patienten eingesetzt wird, die große und größte medizinsche Probleme haben einhergehend mit einer hohen Morbidität. Diese Morbidität oder Sterblichkeitswahrscheinlichkeit kann und muss individuell anhand diverser Parameter bestimmt werden. Wer sich dafür konkreter interessiert, kann sich zum Beispiel hier mal einen SAPS-II-Rechner anschauen: https://clincalc.com/IcuMortality/SAPSII.aspx – und, ja, ich auch fünf Studien gelesen, die sich mit der prognostischen Genauigkeit von APACHE II, SAPS II, MODS und SOFA beschäftigen.

Jetzt zu den Lagern hier im Blog.

Lager „Karl“: Karl ist Arzt und sagt, so lange es keine große randomisierte Studie gibt, die in einem relevanten Fachjournal veröffentlicht wird und die einen deutlichen Mehrwert des Adsorbers attestiert, sind alle Fallstudien und nicht randomisierten mono- und multizentrischen Studien so eine Mischung aus unseriösem Quatsch und Marketing.

Lager „Kuma“: ich zitiere ihn am besten – „Ich denke auch, dass ich die Studie gar nicht hinreichend einschätzen könnte. Dieses zu tun ist Expertenaufgabe und ich bin überzeugt, dass man dafür nicht nur die Informationen deuten muss, die vor einem liegen, sondern auch die kennen sollte, die eben nicht auf dem Papier stehen oder nur zwischen den Zeilen. Das ist mir nicht möglich und ich glaube, Dir auch nicht.“

Lager „Garnix“: ich stimme zu, dass der Fall CTSO bis dato ein Indizienprozess ist. Nach vielen und noch viel mehr Stunden intensiver Lektüre und adleraugenmäßiger Auswertung dutzender p-Values in Sachen „Stabilisierung der Hämodynamik“ im Kontext Vasopressorbedarf, Reduktion inflammatorischer Parameter zuzüglich für mich evidenter Erfolge in Sachen Leberversagen bei offensichtlich hoher Biokompatibilität bzw. dem wünschenswerten Erhalt einer Immunrekation, „guter“ Proteine wie Albumin und der Wirkung von parallel verabreichter Antibiotika, würde ich, wenn es um die Wurst geht, nachwievor lieber in einem „CTSO-Krankenhaus“ zum Kampf um Leben und Tod antreten und Ärzte mit dem schönen Vornamen „Karl“ schreiend ablehnen.

Wenn ich alles vor meinem geistigen Auge zusammentrage, halte ich es für realistisch, dass der Adsorber etwa 20 – 25 % Schwerstkranke mit Multiorganversagen, die dem Hades geweiht sind, zurückholen kann.

Insbesondere das Anwendertreffen der Kardiologen in Wiesbaden im Februar diesen Jahres, in denen der Adsorber von einem Arzt ohne bekannten Interessenskonflikt als „ultima ratio“ gegenüber Krankenkassen verteidigt wird stimmt mich neben der Steigerung der Anwender um 40 % innerhalb eines Jahres auf aktuell 850 Krankenhausstationen relativ optimistisch, nicht der Spinner zu sein, für den man mich hier partiell hält.

Und der Kurs? Seit Ende August 2018 im Sinkflug. Doof. Ich habe alle denkbaren Steine umgedreht. Für mich passt der Business Case und das Chancen Risiko Profil nachwievor. Zum Trost: letzten Mai ging es in ein paar Tagen und ohne erkennbaren Grund um rund 102 % nach oben. Dass die Volatilität nervt, unterschreibe ich aber gerne.

Gibt es auch Aspekte, die mir nicht gefallen? Dr. Chan und seine Freunde greifen durchaus beherzt und aus meiner Sicht verfrüht in die CTSO-Kasse und könnten sich, bis beispielsweise ein operativer Break-Even erreicht ist, hier gerne etwas zurückhalten. Die SEC-Filings sind hier auch nicht gerade vorbildlich transparent. Kritik und Aufklärungswunsch sind platziert. Mein abschließendes Urteil hierzu steht noch aus.

Traditionell müssten am 8. Mai die Q1-Zahlen kommen. In 100 % der letzten 26 Quartale gab es Year-Over-Year eine Steigerung der Sales-Umsätze. In 81 % der letzten 26 Quartale konnte der Salesumsatz auch sequentiell bzw. zur Vorquartal gesteigert werden. Im ersten Quartal der letzten drei Jahre lagen die sequentielle Zuwächse zum Vorquartal bei durchschnittlich 3,1 %. Meint: Q1 ist traditionell das schwächste Sales-Quartal. Vielleicht noch ein Wermutstropfen: 2018 Q4 war YOY mit 26,2 % Sales-Wachstum eher schwach und könnte Ängste aufkommen lassen, dass die Nachfrage bzw. der Sales-Erfolg schwächer wird. Hierzu noch mal der Hinweis, dass es statistisch in 19 % der Quartale zu einem sequentiellen Rücksetzer kam, der an dem Gesamtbild aber nichts geändert hat. Die CAGR der Jahre 2013 – 2018 liegt bei strammen 70 %. Letztes Jahr ist man um immerhin 50 % gewachsen. Mein Tipp für 2019 liegt bei 37 % Wachstum und sowas wie 27.6 Mio USD Salesumsatz (ver34fachung zum ersten vollen Umsatzjahr in 2013). Wenn das so eintritt, sehe ich den Fair Value für 2019 bei rund 13 Dollar. Die gängigen DCF-Modelle bzw. die Analysten liegen für 2019 bei rund 15 Dollar.

Deutlich höher notieren dürften wir, wenn HemoDefend einschlägt oder beispielsweise Novartis bei CTSO einsteigt. Deutlich tiefer notieren dürften wir, wenn das Timing mit, sagen wir, Hemodefend nicht funktioniert und man zur Unzeit eine Kapitalerhöhung braucht. Dann sehen wir vielleicht auch 5 USD, was aber auch nichts am Business Case ändert.

ctso19

Fazit: Business Case passt. Kurs macht, was er will und bleibt gleich, geht runter oder hoch. 🙂

 

 

5 Kommentare zu „CTSO – Funktioniert der Adsorber?“

  1. Lieber Guru,

    Ich fühle mich keinem der Lager, wie Du sie charakterisierst, vollständig zugehörig.

    Karl-lager:
    Karl hat Recht wenn er sagt, dass randomisierte multicenter-Studien (die es bisher nicht gibt) entscheidend sind, um die Wirksamkeit des Filters fundiert einschätzen zu können. Auch 700.000 publizierte Fallstudien würden daran nichts ändern. Daraus folgt nicht, dass Fallpublikationen unseriöser Quatsch sind. Sie spielen heuristisch eine wichtige Rolle bei der Hypothesenbildung und -Prüfung. Ich nehme nicht an, dass Karl dem widersprechen würde.

    Kuma-Lager:
    Kuma hat recht damit, dass die Studien schwer einzuschätzen sind. Sie sind es jedoch für Laien und Experten in ähnlichem Ausmaß (solange die Informationsdecke so dünn ist).

    Guru-Lager:
    Der Guru hat Recht wenn er sagt, dass der CTSO-Fall ein bisher vielsversprechender Indizienprozess ist und, dass das schonmal garnix so schlecht ist. Er könnte weiterhin damit rechtbehalten, dass CTSO ein fabelhafter Invetsmentcase ist, das ist mMn sogar weitestgehend unabhängig davon ob die Filter tatsächlich etwas taugen (nur die Meinung eines etwas desillusionierten Mediziners).
    p-values zum Vasopressor-Bedarf und zu inflammatorischen Parametern sind keine sehr überzeugenden Zielgrößen. Was bringt es mir wenn ich ein bisschen Noradrenalin (der gängiste Vasopressor), das praktisch nichts kostet, gegen einen 1000€ Filter eintausche solange ich keinen greifbaren Vorteil habe? Ebenso habe weder ich noch der Patient etwas davon, dass seine Laborwerte gut aussehen wenn er trotzdem stirbt. Entscheidend sind in diesem Bereich Überlebensraten und nicht die genannten Parameter, deren p-values der Guru nach eigenen Aussagen mit Adleraugen verfolgt.

    BTW in den einleitenden Abschnitten verwechsechselts Du, lieber Guru, wie mir scheint Morbidität mit Mortalität
    „Diese Morbidität oder Sterblichkeitswahrscheinlichkeit kann und muss individuell anhand diverser Parameter bestimmt werden.“
    Unter der „Mortalität“ versteht man das von Dir Beschriebene. Zur „Morbidität“ konsultiere der interessierte Leser am besten die Wikipedia.

    Zu guter letzt: Die Zuschreibung „ultima ratio“ für eine Therapieoption ist nicht ein gutes, sondern ein schlechtes Zeichen. Sie bedeutet in etwa soviel wie: „Wenn wir wirklich garkeine andere Option haben, von der wir uns begründeterweise einen Nutzen erhoffen und der Patient ohnehin sterben würde, dann können wir auch zu diesem Mittel schreiten.“ Voodoo und letzte Salbung kann man in diesem Sinne ebenfalls als „ultima Ratio“ bezeichnen.

    Am 28. kommt wieder Gehalt, dann kaufe ich mir ein bisschen CTSO 🙂 Der letzte Payroll ging für Conti und Bayer drauf.

    LG
    der Stockpicker

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  2. Lieber Stockpicker,

    danke für deinen Kommentar! Zur Not machen wir noch ein Stockpicker-Lager auf.

    Hohe IL-1 und IL-6-Level resultieren in kapillären Mikrothromben, die die Blutversorgung der Organe drastisch verschlechtern. Noradrenalin ist nirgendwo assoziiert mit der Senkung von IL-1 / Il-6-Leveln und verändert wenig bis bis garnichts an besagten Kapillarproblemen. Der Adsorber schafft das in Rekordzeit. Gerne den nächsten Case of the Week lesen, der gleich kommt. Sorry wegen der Morbidität/Mortalitätsverwechslung.

    Wenn du magst, nehme ich dich gerne in die Liste der Investoren auf. Hoffe natürlich, du hast dir das gut überlegt.

    Viele Grüße
    Garnix

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  3. Hallo Guru,
    Deine Ausführungen zu den Interleukinen und deren thrombogenität sind wahrscheinlich nicht ganz falsch und entsprechen dem Stand der Wissenschaft. Weiterhin stimmt auch, dass das Noradrenalin zu einer starken Vasokonstriktion arterieller Gefäße führt, und dadurch Minderperfusion von Organen und Nekrosen begünstigt. Oder anders gesagt: Nora ist scheiße für die Durchblutung und wenn man zuviel davon nimmt faulen einem die Hände und die Füße ab.
    Aber man muss auch sehen, dass wir im Verständnis der Zytokinkaskaden und des Immunsystems insgesamt noch relativ bescheiden dastehen. Ob die einfache Formel „weniger Il-1 und weniger il-6 = besseres Outcome“ aufgeht ist bis auf weiteres fraglich. Die „Wirkmechanismusstory“ ist gut und plausibel aber sie muss sich in der Praxis bestätigen. Es gibt unzählige Therapien, die sich spitzenmäßig anhören, aber bei genauerer Betrachtung nichts taugen. Voreilige Schlüsse sind da fehl am Platz. Ich halte es für durchaus möglich, dass sich der Filter und derivative Anwendungen als extrem nützliche Werkzeuge im Kampf gegen den Tod (den wir am Ende doch verlieren) erweisen könnten. Ich halte jedoch Deine Erwartungen für etwas überzogen.
    LG Stockpicker

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  4. P.S.: Ich geb Dir bescheid wenn ich bei CTSO eingestiegen bin. Überlegt habe ich da fast nichts, ich folge dir blind. Allerdings nur mit einer kleinen Summe 😉
    Ich glaube (für mich) an Streuung.

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  5. Hallo, Stockpicker.

    Juhu! Beim Topfschlagen würden wir jetzt „wärmer“ rufen. Aber du hast recht, die Formel ist komplexer und beschränkt sich nicht auf IL-6. Es geht auch darum, maximal „biokompatibel“ zu sein und eine normale und gute Immunreaktion nicht zu unterdrücken. Die Komplexität, mit der wir es hier zu tun haben, ist riesengroß. Daher entwickelt sich die Therapie auch noch. Am Anfang waren maximal 6 von 24 Stunden pro Tag Behandlungsdauer angesagt, weil man Schiss hatte, dass der Adsorber auch negative Effekte hat. 60.000 Adsober später setzt man das Ding teilweise bei Babies und rund um die Uhr ein. In Härtefällen sogar zwei zur gleichen Zeit. Das ganze beispielsweise ohne, dass man die Antibiotika-Dosierungen erhöhen müsste. Sorgen um etwa Albumin muss man sich auch keine machen, weil die mit einem spezifischen Gewicht von 66 kDa außerhalb des Wirkbereiches des Adsorbers liegen. Ist damit alles gesagt? Nein.

    Wenn du meine Erwartungen für überzogen hältst: es gibt eine Fülle an Testimonials von ernstzunehmenden interessenskonfliktfreien Menschen, die noch mal deutlich vollmundiger sind als ich das bin. Und es gibt gestandene Mediziner, die das Ding seit fünf, sechs Jahren im Einsatz sehen und ins Schwärmen kommen – und in ihrer Klinik jeweils bis zu 1.000 Stück davon im Jahr einsetzen. Da fällt mir der Chefkardiologe der Uni Sorbonne / Paris ein, der eine junge Patientin komplett aufgegeben hatte und komplett fassungslos war, dass der Adsorber sie ins Leben zurückgeholt hat. Dass man nicht jeden zurückholen kann, ist klar. Mein Eindruck ist, dass manchmal ein, zwei Stunden darüber entscheiden, wie die Sache ausgeht bzw. ob die Schäden noch zu beheben sind. Und Sepsis ist ein denkbar undankbares Studienumfeld.

    Aber „wir“ sind, meine ich, weiter als du denkst. Es gibt Krankenhäuser, die inzwischen formalisierte Verfahrensbeschreibungen haben, die ganz klar vorgeben, wann der Adsorber eingesetzt wird.

    Wenn du irgendwann Zeit hast, dir Prof. Pascal Leprince anzuschauen: https://cytosorb-therapie.de/veranstaltungen/webinar-2/

    Viele Grüße
    Garnix

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