Case of the Week 2019 / 17 mit IL-6 Highscore

Das „Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom“ ist mit einer Sterblichkeit von 90 % assoziiert. Unbehandelt sterben rund 100 % der Patienten. Behandelt wurde die nachfolgende Patientin zuletzt in der Uniklinik München.

„Diese Fallbeschreibung berichtet über eine 19-jährige Patientin (Größe 172 cm; Gewicht 60 kg), die sich in der Notaufnahme eines peripheren Krankenhauses mit Grippe-ähnlichen Symptomen und schlechtem klinischem Allgemeinzustand vorstellte.

Fallbeschreibung
• Am Abend zuvor klagte sie bereits über generelle Krankheitsanzeichen, unter Selbstmedikation mit Ibuprofen besserte sich die Symptomatik nicht
• Am Vormittag des Folgetags Vorstellung in der Notaufnahme des peripheren Krankenhauses mit sofortiger Diagnose einer Sepsis (qSOFA 2) mit Fieber, Hypotonie, starken Kopf- und Bauschmerzen sowie Petechien gefolgt von der sofortigen Verlegung auf die Intensivstation
• Initiierung einer Antibiotikatherapie mit Imipenem/Cilastin
• Intubation im Rahmen des septischen Schocks (Laktat 9,8 mmol/l, Noradrenalin 2 mg/h)
• Forcierte Volumentherapie sowie Gabe von Gerinnungsfaktoren (Prothrombinkonzentrat und Fibrinogen)
• Verlegung der Patientin mit Verdacht auf Meningokokkensepsis (Waterhouse- Friderichsen-Syndrom) ins Klinikum Großhadern als maximal-versorgendes Zentrum
• Bei Ankunft zeigte sich die Patientin im Vollbild eines septischen Schocks mit deutlicher
Marmorierung und petechialen Blutungen an Bauch, Flanken und Gliedmaßen als Zeichen einer disseminierten intravasalen Koagulopathie. Sie war sediert, beatmet und mit 3,1 mg/h Noradrenalin hoch katecholaminpflichtig
• Fortführung der Volumentherapie und Umstellung der Antibiotikatherapie auf Ceftriaxon, Meropenem und Vancomycin
• Hydrokortisongabe (100 mg Bolus und anschließend 200 mg/24 h)
• Bei Verdacht auf Meningokokkensepsis (jedoch bis dahin ohne Nachweis), Behandlung der DIC mit Protein C (17.000 IE in 4 Einzelgaben)
• Trotz gesteigerter Flüssigkeitszufuhr und Katecholamintherapie verschlechterte sich die hämodynamische Situation der Patientin in den folgenden Minuten zusehends
• Darüber hinaus manifestierte sich ein anurisches Nierenversagen (Kreatinin 2,9 mg/dl) und ein Leberversagen (Schockleber), letzteres hauptsächlich angezeigt durch ein Gerinnungsversagen
• Aufgrund des septischen Schocks mit Multiorganversagen, der ausgeprägten hämodynamischen Instabilität trotz Schocktherapie und einer weiteren Aggravation ihres klinischen Zustands wurde eine kontinuierliche Nierenersatztherapie gemeinsam mit der CytoSorb-Hämoadsorption gestartet
• Erst nach Etablierung des extrakorporalen Kreislaufs und Beginn der Therapie mit CytoSorb trafen die Laborergebnisse ein (1,5 Stunden nach Aufnahme) und bestätigten die zugrunde liegende Hyperinflammation (IL-6 >500.000 pg/ml, PCT >100 ng/ml, CRP 19,8 mg/dl, Thrombozyten 16000/μl, Leukozyten 6500/μl) und das Gerinnungsversagen (Quick 31%, Fibrinogen 179 mg/dl)

Behandlung
• Insgesamt 6 konsekutive Behandlungen mit CytoSorb über einen Gesamtbehandlungszeitraum von 4 Tagen (Behandlung 1 bis 3 über jeweils 8 Stunden, die folgenden 3 Behandlungen über jeweils 24 Stunden)
• CytoSorb wurde in Kombination mit CRRT (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) im CVVHD Modus verwendet
• Blutfluss: 150 ml/min, Dialysatfluss 3000 ml/min
• Antikoagulation: Citrat
• CytoSorb Adsorber Position: prä-Hämofilter Messungen
• Katecholamindosierung
• Inflammatorische Parameter
• Laktat
• Leberfunktion und Gerinnungsfunktion
• Nierenfunktion
Ergebnisse
• Nach initialem Anstieg der Noradrenalin- und Vasopressindosierungen innerhalb der ersten 3 Behandlungen trat ab der 4. Behandlung eine klare hämodynamische Stabilisierung mit Möglichkeit zur signifikanten Reduktion der Katecholamin-Dosierungen ein. Vasopressin konnte nach der 4. Behandlung und Noradrenalin nach insgesamt 7 Tagen reduziert und beendet werden
• Kontrolle der hyperinflammatorischen Reaktion sichtbar anhand einer klaren Reduktion der Entzündungsparameter
• Rückbildung der metabolischen Azidose
• Deutliche Verbesserung der Leber und explizit der Gerinnungsfunktion im Rahmen der generellen Schocktherapie sowie der kombinierten Behandlung mit Protein C
• Keine Besserung der Nierenfunktion unter der kombinierten Behandlung mit CVVHD und CytoSorb mit bestehender Anurie auch nach der letzten Behandlung

Patienten Follow-Up
• Erfolgreicher Meningokokkennachweis (Men C) zwei Tage nach Verlegung aus dem peripheren Krankenhaus
• CT-angiographisch gesicherte schwere Ischämie der unteren Extremitäten mit Abbruch der arteriellen Versorgung auf Höhe der mittleren Unterschenkel beidseits, Nekrose der Endphalangen der linken Hand mit geplanter Amputation
• Tracheotomie aufgrund ihrer neurologischen Einschränkungen und aktuelle Beatmungsentwöhnung
• Infarkte bilateralfrontal sowie im linken parietalen Marklager mit der Folge, dass die Patientin zum Zeitpunkt der Dokumentation wach, jedoch nicht kontaktfähig ist
• Geplante Verlegung in eine Neurorehabilitation

Schlussfolgerungen
• Bei dieser Patientin mit Waterhouse-Friderichsen-Syndrom resultierte die kombinierte
Behandlung aus intensiver Schocktherapie (Antibiotikatherapie, Volumengabe,
Hydrocortison, Protein C), und CytoSorb-Therapie in einer Stabilisierung der Hämodynamik und Leber- bzw. Gerinnungsfunktion sowie einer Kontrolle der Hyperinflammation und metabolischen Azidose
• Laut Ärzteteam half der Einsatz von CytoSorb dabei, die schwerste Hyperinflammation
im septischen Schock zu kontrollieren und hat vermutlich durch den frühen Einsatz dazu beigetragen, dass die Patientin die akute Phase gut überwinden konnte
• Die sich initial verschlechternde Hämodynamik im Rahmen der ersten 3 Behandlungen ist mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Schwere des Krankheitsbildes mit unverhältnismäßig hohen Zytokinspiegeln (IL-6 >500.000 pg/ml) zurückzuführen. Selbst nach einer signifikanten Reduktion von IL-6 über die ersten 24 Stunden lagen nach wie vor so hohe Plasmalevels vor, dass die Vasoplegie über ein Triggern der grundeliegenden
Kaskaden aufrechterhalten blieb, bis dies letztendlich durch eine effiziente Reduktion
von IL-6 unterhalb einer kritischen Konzentration zu einer nachhaltigen Verbesserung der Hämodynamik führte
• Aufgrund der Schwere der Klinik und den hohen IL-6 Spiegeln wurden im Sinne einer
maximal effektiven Behandlung die ersten drei Adsorber in einem kürzeren Intervall (alle 8 Stunden) gewechselt
• CytoSorb war in Kombination mit der CVVH sicher und einfach anzuwenden“

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Mein Kommentar:

  1. Inbesondere hohe IL-6 Konzentrationen ruinieren das Kapilarsystem, forcieren die Blut bzw. Sauerstoffunterversorgung von Organen und damit ein Multiorganversagen.
  2. Erfahrene CTSO-Kliniken setzen den Adsorber frühzeitig bzw. ab einer IL-6-Konzentration von 2.000 – 3.000 pg/ml ein.
  3. Im vorliegenden Fall kam der Adsorber leider erst bei einer IL-6-Konzentration von > 500.000 pg/ml zum Einsatz. Das ist „highscoreverdächtig“. Ein Tag später, nach 24 Stunden und drei Adsorbern, konnte die IL-6-Konzentration immerhin auf 13.000 pg/ml reduziert werden.
  4. Danach wurden die Adsorber nur noch alle 24 Stunden gewechselt und es dauerte weitere drei Tage, bis der Il-6-Spiegel unter 1.000 pg/ml gefallen war. Erfahrene CTSO-Kliniken wechseln den Adsorber bei Konzentrationen > 2.000 pg/ml alle zwölf Stunden.
  5. Im Kontext der extrem hohen Sterblichkeit von 90 – 100 % in diesen Fällen ist es ein halbes Wunder, dass man die Patientin überhaupt durchgebracht hat.
  6. Ich persönlich hätte mir für sie gewünscht, dass der Adsorber entweder schon im „peripheren Krankenhaus“ eingesetzt worden wäre oder aber dass der Adsorber in der Uniklinik München durchgängig alle 8 – 12 Stunden gewechselt worden wäre – es gibt Krankenhäuser, die bei solchen Konzentrationen sogar zwei Adsorber hintereinander klemmen.

@Stockpicker: falls du Lust und Zeit hast und einen deiner Kollegen in München (Dr. Stephanie-Susanne Stecher, Dr. Marianne Angelberger oder Prof. Hans Joachim Stemmler) mal anrufen und fragen willst, ob die Patientin ohne den Adsorber eine Chance gehabt hätte, spendiere ich dir eine Zehner-Packung-Beyond-Meat-Burger. 🙂

7 Kommentare zu „Case of the Week 2019 / 17 mit IL-6 Highscore“

  1. Ich versteh ja nichts von Medizin-Ethik, aber irgendwie klingt das nicht so, als wenn man die 10% Überlebenden unter „nochmal Glück gehabt“ verbuchen kann.

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  2. Hallo, Tom.

    Sorry, ich fürchte, ich verstehe deinen Kommentar nicht. Die Sterblichkeit hat ja erstmal nichts mit Ethik, sondern nur mit Statistik zu tun, oder?

    Viele Grüße
    Garnix

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  3. Hi Guru,
    Das ist ein sehr verlockendes Angebot. Seit ich bei Dir auf die Burger aufmerksam geworden bin, wollte ich die eh mal probieren:) Ich würde die werten Kollegen allerdings nicht anrufen wollen da mir das etwas zu übergriffig erscheint. Die Damen und Herren Doctores sind auch sicherlich schwer beschäftigt. Aber ich würde glatt mal per e-mail anfragen. Gäbe es dafür denn auch ein paar patties? 😉
    Liebe Grüße
    Stockpicker

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  4. Hi, Stockpicker.

    Nachdem ich heute noch länger über diese Fallstudie nachgedacht habe: so richtig begeistert bin ich vom Vorgehen der Ärzte nicht. Den Adsorber in so einem schweren Fall bei einer IL-6-Konzentration von immer noch 13.000 pg/ml quasi im Sparprogramm nur alle 24 Stunden zu wechseln, ist meiner Meinung nach nicht wirklich der letzte Stand in der Anwendergemeinde. Die Schlussfolgerung:

    „Laut Ärzteteam half der Einsatz von CytoSorb dabei, die schwerste Hyperinflammation im septischen Schock zu kontrollieren und hat vermutlich durch den frühen Einsatz dazu beigetragen, dass die Patientin die akute Phase gut überwinden konnte“

    finde ich irreführend. Wieso spricht man bei einem IL-6-Level > 500.000 pg/ml von einem „frühen Einsatz“? Es ist (meiner Meinung nach) hochgradig doof zu warten, bis Leber und Nieren kollabieren, ehe man den Adsorber einsetzt. Dass die Patientin die akute Phase „gut überwinden konnte“, sehe ich auch nicht, wenn man das Patienten-Follow-Up liest. Die Patientin erwartet zumindest eine Amputation und ist nicht kontaktfähig.

    In Summe: wenn man die letzten Anwendertagungen mitbekommen und mitgenommen hätte, wäre man vielleicht konsequenter und schneller vorgegangen und hätte die „schwere Ischämie“ deutlich schneller in den Griff bekommen können.

    Mit anderen Worten: sobald ich geeignetere weil vielleicht erfahrenere Kollegen von dir mit einem neuen Fall auftreiben kann, erneuere ich mein Angebot.

    Viele Grüße
    Garnix

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  5. Die Patientin wird künstlich beatmet und liegt im Koma. Aber hey, der Vasopressorbedarf war niedriger als sonst.
    Sorry, den konnte ich mir nicht verkneifen.

    Ich bin absolut nicht antifilter eingestellt und ich bin auch durchaus gespannt, was passiert wenn man noch früher und noch mehr Filter einsetzt.

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  6. Hi, Stockpicker.

    1. Der „Filter“ ist ein Adsorber.

    2. Wenn beispielsweise Noradrenalin in höheren Dosen verabreicht werden muss, ist hämodynamisch irgendwas im Eimer (meine Meinung).

    3. Jetzt kommt es auf den Arzt und darauf an, wie zeitkritisch sich der Fall darstellt.

    3a. Ist der Arzt sparsam und skeptisch veranlagt, schaut er sich die inflammatorischen Parameter an. Ist insbesondere Il-6 > 2.000 pg/ml klemmt er einen Adsorber an, verhindert oder eliminiert kapilläre Mikrothromben und schaut dabei zu, dass der Noradrenalin-Bedarf zurückgeht.

    3b. Ist der Arzt ein bisschen progressiver veranlagt und muss es schnell(er) gehen, kann er meines Erachtens jetzt auch schon quasi blind einen Adsorber anklemmen und sich dann darüber freuen, dass sich die Hämodynamik stabilisert. Kann sein, dass es derzeit für die Erstattung der Adsorber-Kosten aber noch von Vorteil ist, wenn man nicht nur den Rückgang des Noradrenalinbefarfs dokumentiert.

    Ist aber zugegebenerweise nur die Essenz aus ca. 760 (Fall-)Studien und ca. 40 Anwender-Videos. Die Beweislage ist also äußerst dünn. Vielleicht solltet ihr den Adsorber ja mal in eurem Kabums ausprobieren. Na?

    Viele Grüße
    Garnix

    ps_
    Nicht so skeptisch, bitte. Immerhin hatte ich als Kind von Quelle einen Arztkoffer samt OP-Besteck und habe so gut wie alle Mädchen in der Siedlung, äh, verarztet. 🙂

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