CTSO in der Onkologie (Fallstudie)

Uniklinik Köln. Eine zwölfjährige Patientin mit einer akuten lymphatischen Leukämie ist letztlich leider verstorben. Im Rahmen einer ausgedehnten Chemotherapie kam es zu septischen Anzeichen, einer kollabierenden Hämodynamik, einer Intubation, Nieren- und akutem Leberversagen.

„Am Folgetag zeigte sich die Patientin in einem äußerst kritischen Zustand mit schwerster hämodynamischer Instabilität (insgesamt 4 verschiedene vasoaktive Substanzen mit hohen Dosierungen) sowie Anzeichen einer Hyperinflammation (CRP 359 mg/l, IL-6 3344 ng/l, PCT 14,1 μg/l) bei Aplasie (Leukozyten <0,03*10³) und Laktatazidose (4,5 mmol/l), weshalb insgesamt 7 Tage nach ITS-Aufnahme zusätzlich ein CytoSorb Hämoadsorber in den CVVH Kreislauf installiert wurde

Ergebnisse
• Im Rahmen der 2. und 3. Behandlung war eine deutliche Reduktion der Adrenalin- und
Noradrenalindosierungen möglich (bei unveränderten Milrinon- und Vasopressindosen),
• Vasopressin konnte während der 6. Behandlung ausgeschlichen werden. Bei Beendigung der Behandlung mit CytoSorb benötigte die Patientin nach wie vor moderate Milrinon-, Adrenalin- und Noradrenalingabe. Sechs Tage nach Beendigung von CytoSorb kam es dann nochmals zu einer deutlichen Reduktion der Kreislaufunterstützung mit Absetzen von Adrenalin, jedoch weiterhin niedrig dosiertem Noradrenalin und Milrinon
• Kontrolle der inflammatorischen Reaktion sichtbar anhand einer klaren Reduktion der
Entzündungsparameter (CRP am 1. Behandlungstag 250 mg/dl, am 4. Behandlungstag 205 mg/dl und am letzten Behandlungstag 73 mg/dl; IL-6 am 1. Behandlungstag 1270 ng/l, am letztenBehandlungstag 162 ng/l; PCT am 3. Behandlungstag 2,2 μg/l, am letzten Behandlungstag 1,1 μg/l)
• Kontinuierlicher Rückgang von Bilirubin mit einer signifikanten Senkung bereits nach 8 Stunden der ersten Behandlung auf 11,1 mg/dl und Werten von 4,9 mg/dl am letzten Behandlungstag. Nach Beendigung der CytoSorb Therapie stiegen die Bilirubinwerte erneut rasch an
• Keine Besserung der Nierenfunktion unter der kombinierten Behandlung mit CVVH und CytoSorb mit bestehender Anurie auch nach der letzten Behandlung
• Rasche Resolution der metabolischen Azidose – Laktat 3,7 mmol/l nach der ersten Behandlung, 3,4 mmol/l nach der zweiten Behandlung und 2,0 mmol/l am letzten Behandlungstag

Patienten Follow-Up
• Nennenswerter Leukozytenanstieg noch während der Behandlung mit CytoSorb (>1×103/μl) und in den folgenden Tagen. Vier Tage nach der letzten Behandlung kam es zu einem erneuten Leukozytenverlust, der binnen 4 weiterer Tage trotz eingestellter Chemotherapie in einer erneuten Aplasie resultierte
• Verschlechterung der Beatmungssituation mit erhöhten Widerständen, steigendem Sauerstoffbedarf, flächiger Infiltrate im Thorax-Röntgen, ohne dass jedoch in der Bronchoskopie oder Lavage ein Keimnachweis erbracht werden konnte
• Entscheidung zur CT-gesteuerten Lungenbiopsie, in deren Folge es zu fatalen Lungenblutungen kam und die Patientin letztendlich verstarb

Schlussfolgerungen
• Bei dieser pädiatrischen Patientin mit protrahiertem septischem Schock bei Aplasie unter Chemotherapie resultierte die kombinierte Behandlung aus Antibiotikatherapie, CVVH und CytoSorb-Therapie in einer Stabilisierung der Hämodynamik sowie einer Kontrolle der Hyperinflammation und metabolischen Azidose
• Laut Ärzteteam hätte die Patientin trotz schlechter Prognose möglicherweise von einem
früheren Beginn und einer längeren Behandlung mit CytoSorb noch deutlicher profitiert
• Es ist geplant, CytoSorb in der Zukunft vermehrt bei onkologischen pädiatrischen
Patienten mit Sepsis sowie präventiv aber auch postoperativ bei herzchirurgischversorgten Neonaten mit geplanter postoperativer ECMO-Therapie einzusetzen
• CytoSorb war in Kombination mit der CVVH sicher und einfach anzuwenden“

Meine Gedanken dazu:

  1. Sehr tragisch und traurig für die Patientin, dass ihre Chance heute dank beispielsweise Kymriah deutlich besser stünden (https://www.novartis.com/news/media-releases/novartis-erhaelt-die-zulassung-fuer-seine-car-t-zell-therapie-kymriah-tisagenlecleucel-von-der-europaeischen-kommission) – andererseits natürlich dennoch großartig, dass die Medizin hier spektakuläre Fortschritte macht
  2. Der Adsorber „erkauft“ den Patienten Zeit und eine Chance, nahezu unumkehrbare inflammatorische Überreaktionen zurückzudrehen, ohne dabei grundsätzliche wichtige und richtige immunologische Reaktionen zu unterbinden.
  3. Wünschenswert wäre, dass es relativ bald einen Konsens gibt, wann der Adsorber spätestens zum Einsatz kommen sollte – Beispiel Il-6 > 1.500 ng/l / analog auch klare Vorstellungen bei Leberversagen / Bilirubin-Levels

Zum Aktienkurs:

a. Wenn man oberflächlich sowas hier liest: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2399-4, dann könnte man skeptisch werden – insbesondere auch im Hinblick auf die laufende REMOVE-Studie, bei der Adsorber ja quasi auch präventiv bzw. nur intraoperativ zum Einsatz kommt. Nach der Lektüre quasi aller bekannten Studien und Fallstudien behaupte ich, der Adsorber funktioniert als Rettungsanker in hämodynamischen Katastrophensituationen. Dass der Adsorber präventiv oder auch nur intraoperativ funktioniert, sehe ich nicht. Entsprechend sehe ich in Sachen Kurs ein potentielles und hohes Rückschlagpotential im Kontext der REMOVE-Studie – auch wenn das erste Zwischenergebnis wohl okay war. Könnte den Kurs – aus meiner Sicht fälschlicherweise – noch mal halbieren oder so.

b. Kapitalerhöhung/Geldbeschaffung: die REFRESH-Studie ist im vollen Galopp und hat letztes Jahr so rund 4 Mio USD extra gekostet. Das ewige Thema: Geldbeschaffung und Kapitalerhöhung mit entsprechendem Rückschlagpotential

c. Ich fürchte, dass ein achterbahntauglicher Magen bei weiteren Kursrückgängen bzw. viel Geduld bei einer Kursrumdümpelei unter 8 USD gefragt sind.

Gebe trotzdem keine Stücke her. Abgerechnet wird in drei, vier Jahren.

4 Kommentare zu „CTSO in der Onkologie (Fallstudie)“

  1. Heyho bin selbst vom Fach, allerdings als Dienstsklave in den niederen Gefilden.
    Nach allem was ich hier uns anderswo gelesen habe, und du schreibst es hier ja selbst auch, sind die Filter ein absolutes Nischenprodukt für Ausnahmefälle kritisch kranker Patienten in entwickelten Ländern mit weit ausgebautem Gesundheitssystem.
    Es braucht randomisierte, multizentrische Studien (die offensichtlich in Gang sind), die einen Patienten relevanten benefit (overall-survival, Reduktion der Tage auf der Intensivstation, Langzeit-Organschäden etc. und nicht nur die positive Entwicklung irgendwelcher Laborparameter) nachweisen, damit die Therapie letztlich von den Gesundheitssystemen übernommen wird.
    Auch die Car T-Cell Therapie (ebenfalls absolute Nische) die ja aktuell der letzte Schrei ist muss sich erst etablieren, bekomme das quasi live mit. Die Erwartungen sind riesig, aber das Patientinkollektiv ziemlich schlecht (Rezidive oder therapierrefraktäre Situation d.h. umfassend vortherapiert und häufig multimorbide). Wie man das alles langfristig bezahlen will (ca. 450.000 USD) und wer sich durchsetzt (Novartis, Roche, Celgene, Gilead) ist nochmal eine andere Sache.
    Die Medizin bietet viele spannende Geschichten, der nächste große Wurf ist immer um die Ecke. Mein Chef hat mir diese Woche von der Entwicklung von Obinotuzumab durch Glycart erzählt. Das war/ist z.B. auch spannend, zunächst total unterschätzt und dann von Roche für mehr als 230 Mio CHF übernommen. Da sind vielleicht auch einige wenige reich geworden, aber berechbar ist da gar nichts.
    Vielleicht hast du ja Glück und jemand übernimmt Cytosorb für einen Mörderpreis. Ich glaube nicht dran.

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  2. Huhu, pete.

    Herzlich willkommen und vielen Dank für deinen Kommentar. Freue mich natürlich sehr, Menschen vom Fach zu begrüßen. Hoffe, es stört dich nicht, wenn ich hier und da anderer Meinung bin. 🙂

    @“Absolutes Nischenprodukt“: ich kann mir kein medizinisches Produkt vorstellen, dass ein breiteres Anwendungsspektrum hat. Mehr oder weniger alles, was massiv auf den Körper einwirkt und eine hämodynamische und inflammatorische Überreaktion auslöst, kommt hier in Betracht. Vom Schlangenbiss, über die Transplantation, den Leberschaden, die Verbrennung, ein schweres Trauma, die Sepsis – aktuell gibt es so um die 17 Indikationen, bei denen der Adsorber den Patienten oft erhebliche Zeit- und damit Überlebensvorteile bringt. Das Herzzentrum Bad Oeyenhausen beispielsweise verteidigt den Einsatz des Adsorber gegenüber den Abrechnungsstellen als „ultima ratio“ bei Sepsis und multiplem Organversagen und kauft seit Jahren und noch vor der Möglichkeit der Kostenerstattung rund 1.000 Adsorber pro Jahr für deren 60 Intensivbetten. Die stehen damit für 1 Mio USD Umsatz pro Jahr.

    Unterm Strich sind noch gar nicht alle Einsatzgebiete erfasst. Und präventiv kann das Ding auch was – sowas hier: https://garnixoderguru.com/2018/10/26/ctso-ticagrelor/ ist relativ neu wird von Profis teilweise als „Game Changer“ tituliert – inklusive Zahlenmaterial zur Reduktion der Tage auf der Intensivstation.

    Umsatzpotential ist aus meiner Sicht riesig – auch, und da gebe ich dir recht, wenn wir es hier überwiegend bis ausschließlich mit Schwerstkranken zu tun haben. Nur mal so eine Zahl: mit steigender Tendenz gibt es alleine 50 Mio ernshafte Lebererkrankungen pro Jahr – einschließlich 5 Mio Todesfälle. Die Wirksamkeit bzw. Effizienz des Adsorbers bei massiv erhöhten Bilirubinspiegeln ist grandios. Das ganze bei ausgezeichneter „Biokompatibilität“, die die wichtige und erwünschte „normale“ Immunreaktion erhält.

    @CAR-T: es gibt Onkologen, die hier zu recht, von einem Paradigmenwechsel sprechen. Die Überlebensraten Todgeweihter sind spektakulär. Novartis ist hier quasi all-in. Die Kymriah-Behandlung wird in Europa mit 320.000 Euro angesetzt. Das ist schon brutal. Wie du hier (https://garnixoderguru.com/2019/03/06/kymriah-ctso/) nachlesen kannst, ist man seitens Novartis sogar mit einer erfolgskonnotierten Abrechnung einverstanden. Nebenbei: der Erfinder der Therapie, Dr. Carl June, sitzt im Scientific Advisory Board von CTSO. Es gibt sogar Stimmen, die den Adsorber als Stand-Alone-Therapie-Ansatz in der Onkologie sehen: alle Krebspatienten mit Tumoraktivität haben erhöhte IL-6-Werte. Il-6 wird dabei eine „Tumor-Türsteherfunktion“ unterstellt. Il-6 scheint maßgeblich den Stoffwechsel von Tumoren zu organisieren (https://garnixoderguru.com/2018/06/04/ctso-krebs/).

    @“der nächste große Wurf“: im Gegensatz zu fast allen anderen „Großen-Wurf-Geschichten“ gibt es im Fall von CTSO seit 6 Jahren kommerzielle Erfolge. Der Umsatz aus dem ersten vollen „Umsatzjahr“ (2013) hat sich bis heute vervierundzwanzigfacht – und das ohne große RCTs. Ohne diesen kommerziellen Erfolg wäre ich nicht investiert.

    Wäre toll, wenn ich dich mit meinen Gegenpositionen nicht verschrecke und du uns als Kritiker und Skepetiker erhalten bleibst. Hast du den Adsorber schon mal im Einsatz gesehen oder dir zumindest die (Fall)-Studien angesehen (https://literature.cytosorb-therapy.com/?_ga=2.151170553.1927381469.1529921050-130282106.1521663881)?

    CTSO ist auch sehr aktiv, was Veranstaltungen betrifft (https://cytosorb-therapie.de/veranstaltungen/) – vielleicht interessiert dich ja ein Bereich konkreter.

    Viele Grüße
    Garnix

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  3. Diese „kommerziellen Erfolge“ schlagen sich aber immer noch nicht in den Kursen nieder. Sind alle anderen blöd und sehen das nicht oder haben sie am End‘ doch recht?

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  4. Hallo, Hubertus.

    Das muss sich noch herausstellen. Wie bei allen Aktieninvestments sollte hier jeder sein eigenes Chancen-Risiko-Verhältnis und Fair-Value- oder DCF-Modell in der Schublade haben.

    Viele Grüße
    Garnix

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