CTSO, arme Ratten und noch ein Anwendungsgebiet

Hemoadsorption Prevents Death after Traumatic Brain Injury and Hemorrhagic Shock in Rats
Todd O McKinley, Zhigang Lei, Yannik Kalbas, Fletcher A White, Zhongshang Shi, Fan Wu, Zao C Xu, Richard B Rodgers
Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2018 September 11

BACKGROUND: Patients who sustain traumatic brain injury (TBI) and concomitant hemorrhagic shock (HS) are at high risk of high-magnitude inflammation which can lead to poor outcomes and death. Blood purification by hemoadsorption (HA) offers an alternative intervention to reduce inflammation after injury. We tested the hypothesis that HA would reduce mortality in a rat model of TBI and HS.
METHODS: Male Sprague Dawley rats were subjected to a combined injury of a controlled cortical impact (CCI) to their brain and pressure-controlled hemorrhagic shock (HS). Animals were subsequently instrumented with an extracorporeal blood circuit that passed through a cartridge for sham or experimental treatment. In experimental animals, the treatment cartridge was filled with proprietary beads (Cytosorbents; Monmouth Junction, NJ) that removed circulating molecules between 5 KDa and 60 KDa. Sham rats had equivalent circulation but no blood purification. Serial blood samples were analyzed with multiplex technology to quantify changes in a trauma-relevant panel of immunologic mediators. The primary outcome was survival to 96hr post-injury.

RESULTS:
HA improved survival from 47% in sham treated rats to 86% in HA treated rats. There were no treatment-related changes in histologic appearance. HA affected biomarker concentrations both during the treatment and over the ensuing four days after injury. Distinct changes in biomarker concentrations were also measured in survivor and non-survivor rats from the entire cohort of rats indicating biomarker patterns associated with survival and death after injury.
CONCLUSIONS: Blood purification by non-selective HA is an effective intervention to prevent death in a combined TBI/HS rat model. HA changed circulating concentrations of multiple inmmunologically active mediators during the treatment time frame and after treatment. HA has been safely implemented in human patients with sepsis and may be a treatment option after injury.“

14 Kommentare zu „CTSO, arme Ratten und noch ein Anwendungsgebiet“

  1. Hallo Garnix,

    ich habe von einem Bekannte das Gerücht gehört, dass eine Kapitalerhöhung zum Anfang nächsten Jahres (bis April) anstehen soll.

    Weißt du etwas und wie würdest du das bewerten?

    Im Voraus vielen Dank!

    Karl

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  2. Hallo Karl,

    Ich weiß nix. Könnte aber durchaus so kommen. Trotz aller Fördermittel, der Kapitalbedarf für größere Studien ist immens. Bis 2020 ist man so weit durchfinanziert. Dementsprechend würde ich Anfang 2019 wahrscheinlich auch agieren. Wäre für mich kein Beinbruch. Ich denke hier in Zeiträumen > 5 Jahren.

    Der für mich mit Abstand wichtigste Parameter ist und bleibt das Umsatzwachstum. Ich sage nicht, dass das trivial ist, aber der Umsatz soll und muss nach meinem Dafürhalten um mehr als 50 % p.a. wachsen. Alles andere würde für mich darauf hindeuten, dass irgendwas an der Geschichte nicht stimmt. Das mag sehr eindimensional klingen: aber unterm Strich, zählt jetzt primär, wie viel man verkauft. Wenn dem nicht so ist, wäre CTSO einfach ein „Zock“ auf eine FDA-Zulassung, den man auch spielen kann aber eher nicht so heftig wie ich das gerade tue.

    Viele Grüße
    Garnix

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  3. Moin bald-Guru,
    Kennst du den Verkaufspreis eines Filters?
    Hast du mal in alter unternehmensberatungsvorstellungsgesprächsmanier den Weltmarkt für Filter abgeschätzt?
    Grüße
    Windsurfer

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  4. Hallo, Windsurfer.

    Verkaufspreis müsste pro Filter so bei rund 1.000 USD liegen. Anfang des Jahres hat der CEO für die nachfolgenden Anwendungsgebiete einen „addressable market in the U.S. and the EU“ von 10 bis 15 Milliarden USD ausgerufen, der sich wie folgt unterteilt:

    # Sepsis: 6 – 8 Mrd USD
    # Herzchirurgie: 0,5 – 1 Mrd USD
    # Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): 1 – 2 Mrd USD
    # Verbrennungen: 0,3 – 0,6 Mrd USD
    # Trauma: 1,5 – 2 Mrd USD
    # Akute Pancreatitis: 0,4 – 06 Mrd USD
    # Cancer Cachexia and Cancer Immunotherapy: > 4 Mrd USD
    # Brain-Dead Organ Donors: keine Angaben (ca. 100.000 Fälle pro Jahr)
    # Bluttransfusionen / Hemodefend: ca. 0,5 Mrd USD
    # Radiocontrast Removal: 1 – 2 Mrd USD
    # Drug Removal: keine Angaben
    # Chronic Kidney Failure: keine Angaben (weltweit ca. 2-3 Mio HemoDialyse-Patienten, die pro Kopf etwa 150 Dialyse-Sitzungen pro Jahr brauchen. Wenn man hier ein Umsatzpotential berechnen will, sprengt das schnell jeden Rahmen: 2 Mio x 150 = 300 Mio Filter)

    Meines Erachtens kommen inzwischen noch die Anwednungsgebiete „Organ-Erhalt“ bei Transplantationen hinzu – siehe: http://cytosorbents.com/aferetica-and-cytosorbents-debut-the-perlife-system-for-organ-preservation-and-rehabilitation-at-the-27th-international-congress-of-the-transplantation-society/

    Außerdem ist man inzwischen zumindest in der EU zugelassen, den Filter auch bei ernsthaften Lebererkrankungen mit erhöhten Bilirubinwerten einzusetzen – siehe https://garnixoderguru.com/2018/07/05/ctso-leberfunktionsstoerungen/

    Aber bevor man sich jetzt reich rechnet und schon mal die eigene 60 Fuß Segelyacht ordert, der Weg ist sehr weit und sehr steinig. Ich bin immer wieder unangenehm überrascht, dass selbst ausgewiesene Experten von nix wissen – siehe https://garnixoderguru.com/2018/06/16/sepsis/

    Sei’s drum mit einem Umsatzwachstum von über 50 % Year-Over-Year komme ich klar. 🙂

    Viele Grüße
    Garnix

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  5. Nochmal Moin,
    Habe eben mal gerechnet:

    Verkaufte Filter 2016: 20.000 Stk
    Verkaufserlöse 2016: 8,21 Mio USD
    Preis pro Stück 410 USD

    2017: 35.000 Stk
    13,38 Mio USD
    Preis pro Stück 382 USD

    Also derzeit nix mit 1.000 USD.

    Dann rechnen wir mal weiter:
    Sepsis-Fälle in Deutschland:
    279.530 auf 82Mio Einwohner
    Also 0,337%
    USA habe ich ne Quote von 0,377% gefunden.

    Weiter:
    Bevölkerung EU + CH
    521 Mio
    Sepsisfälle 1,76 Mio
    Zugang zu medizinischer Versorgung 99%
    Anwendung Filter in 75% der Fälle ( schon hoch gesteckt das Ziel, Thema erkennen der Sepsis!)
    Europa: 1,3 Mio Filter p.a
    Umsatz 500 Mio USD

    Gleiches USA + Kanada
    362 Mio
    Fälle 1,36 Mio
    Zugang 95%
    Anwendung 75%
    Filter 0,972 Mio
    Umsatz 371 Mio USD

    In Summe also 871 Mio USD.

    Habe ich einen Rechenfehler?

    Ansonsten kann man das ganze auf die Welt skalieren:
    Aufteilung Industrienationen, Schwellenländer und Rest.
    Zugang med. Versorgung 99-95%, 60-50% und 10%.
    Mit sinkender Einsatzwahrscheinlichkeit des Filters versehen.

    Ich komme bei der Annahme eines gleichen Preises weltweit (istvdas realistisch?) auf einen Markt von 5,8 Mio Stk oder 2,2 Milliarden USD.

    Das ist auch eine ordentlich Hausnummer entspricht aber bei weitem nicht dem was vom CEO angenommen wird.

    Kannst du auch mal bitte nachrechnen?

    Grüße
    Windsurfer (der überlegt trotzdem den Bestand zu erhöhen :))

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  6. Hi, Windsurfer.

    Die Quelle für deine 2016 und 2017er Stückzahlen ist falsch. Man hat Stand Q2 2018 insgesamt in ALLEN Jahren ca. 46.000 Filter gekauft. Siehe auch: https://seekingalpha.com/article/4194745-cytosorbents-ctso-ceo-phillip-chan-q2-2018-results-earnings-call-transcript

    Per Ende Q2 2018 minus 12 Monate waren es wohl 19.000 Stück. Der reine Sales-Umsatz dazu liegt bei rund 17 Mio USD. Das wären dann 895 USD pro Filter, wobei das nur eine Annäherung ist. Was ich eigentlich sagen will: den Verkaufspreis habe ich mir nicht ausgedacht, der wird so von der Firma kommuniziert.

    Sei’s drum – wir rechnen weiter mit 895 USD und nehmen deine Sepsis-Fallzahlen von 1,76 + 1,36 = 3,12 Mio Sepsisfälle p.a. für die EU/US. Pro Sepsisfall können so was von 1 – 12 Filter zum Einsatz kommen. Im Schnitt kann man von 3 Filtern ausgehen (eher mehr).

    3,12 x 3 = 9,36 Mio Filter x 895 USD = 8,4 MRD USD.

    Viele Grüße
    Garnix

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  7. Hi garnix,
    Danke für die Korrektur. Wer lesen kann ist klar im Vorteil.
    Trotzdem halte ich die Rechnung für unrealistisch, dass 100% der Fälle mit Filter behandelt werden. Es wird ja oftmals gar nicht erkannt dass es sich um Sepsis handelt, außerdem muss es der Patient in die Klinik schaffen und es müsste dazu der Filter in 100% der Kliniken vertreten sein.
    Demnach halte ich meine 75% schon für extrem hoch gegriffen. Demnach würde sich ein Umsatz von 6 Mill USD ergeben. Entspricht zwar der Schätzung aber eher untere Kante.
    Grundsätzlich versuche ich nur mit einfacher Logik die Prognosen nachzuvollziehen, um deren Wahrheitsgehalt abzuklopfen. Glaube nicht alles was dir ein CEO erzählt…
    Grundsätzlich teile ich aber die Prognose, wobei ich sie für optimistisch halte. 50% weniger wäre sicherlich auch noch gut, könnte aber andere Marktteilnehmer enttäuschen. Dann kaufen wir einfach günstig nach 😉
    Grüße
    Windsurfer

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  8. Hi,

    sorry, ich wollte deine 75 % gar nicht unterschlagen. So ganz viel Gewicht würde ich dem „adressable market“ ohnehin nicht beimessen. Aktuell wächst der Umsatz um rund 60 % p.a. Wenn man mal so frei ist und rumspinnen darf, ergäbe sich daraus folgende Umsatzreihe.

    2018 – 23 Mio
    2019 – 36 Mio
    2020 – 58 Mio
    2021 – 93 Mio
    2022 – 149 Mio
    2023 – 239 Mio
    2024 – 382 Mio

    Wenn man die Margen halten kann und ein 20er KGV anwendet, reden wir dann so grob über 150 USD Kurswert pro Aktie in sechs Jahren. Und 300 – 400 Mio USD Umsatz kann ich persönlich mir sehr gut vorstellen – adressable Market hin oder her.
    Ob das wirklich so kommen kann oder nicht, darf und muss jeder für sich selbst entscheiden.

    Viele Grüße
    Garnix

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  9. Ja, es kann sein, dass man mehrere Filter pro Patient verwendet. Mehr als drei werden es wohl nicht.

    Es ist völlig irreal, dass alle Sepsispatienten mit Filter versorgt werden (müssen).

    In der 1. Welt kommen vielleicht 5 bis 10 % der Sepsispatienten in Betracht.

    Preise pro Filter werden sinken. Vor 10 Jahren hat ein Schrittmacher über 1000 € gekostet. Heute sind wir bei 400 €. Das lässt sich auf alle Medizinprodukte übertragen.

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  10. Hi Sven,
    Schön dass du mitdiskutierst.
    Wieso kommen in den Industrieländern nur 5-10% der Patienten in Frage? Kannst du das weiter ausführen?
    Meiner Meinung nach kann so etwas zum Standard werden, wenn sich dadurch der Krankheitsverlauf verkürzt (Kosten!), die Langzeitfolgen der Sepsis abgemildert werden (wieder Kosten für die Krankenkassen)und sogar Leben gerettet werden.
    Zumindest in den ersten beiden Fällen sind auch die Kassen bereit standardmäßig bis zu x Filter z bezahlen, wenn es medizinisch sinnvoll ist.
    Die Preise werden sinken – aber die Produktionskosten über skaleneffekte und Innovationen ebenfalls. Hast du schon mal ne Fertigung hochgefahren? Du fängst mal mit 50% OEE und 5% fehlerkosten an und solltest dich in Richtung 85% und <1% bewegen (meistens so in 3 Jahren).

    Grüße
    Windsurfer

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  11. Hi, Sven.

    Wenn wir uns auf 10 % der Sepsispatienten in zehn Jahren einigen könnten, wäre ich dabei. 🙂
    Was den Preis und den Vergleich mit den Schrittmachern betrifft, hinkt der Vergleich, glaube ich.
    In Deutschland teilen sich den Herzschrittmachermarkt drei große Anbieter, das ist vielleicht
    noch kein großes Hauen und Stechen, aber ein bisschen Preisdruck lässt sich da nicht vermeiden.

    CTSO wird den aktuellen Filter in den nächsten Jahren nach meiner Einschätzung durch einen neuen Filter (Cytosorb XL) ersetzen, der dann neben Interleukinen, Bilirubin insbesondere auch Endotoxine rausfiltern wird. Wenn alles gut läuft, gibt es dafür noch mal für 20 Jahre einen frischen Patentschutz. Ich bin da optimistischer, dass man den Preis halten kann.

    Viele Grüße
    Garnix

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  12. 1. Verkürzung der Krankheit ist für Krankenhäuser ökonomisch nicht sinnvoll, da das DRG-System Komplikationen und schwere Krankheitsverläufe „belohnt“.

    2. Die allermeisten Sepsispatienten (70 – 80 %) lassen sich mit Medikamenten sehr gut und v.a. kostengünstig wirkungsvoll behandeln.

    3. Der „klassische“ Sepsispatient ist über 80 Jahre. Häufig sogar deutlich über 80 Jahre. Hier stellt sich immer häufiger die Frage, ob man medizinisch alles machen sollte, was technisch geht, um dann ein paar Wochen zu gewinnen. Immer mehr Patienten lehnen das ab (Patientenverfügung). Viele Patienten überleben die Sepsis, um dann kurz danach doch noch zu versterben.

    4. Sepsis ist ein abnehmendes Problem.
    Das muss man ausführen. Nach alten Vergütungssystem hat man die Krankenhausaufenthaltsdauer bezahlt bekommen. Die zugrundeliegende Erkrankung war zweitrangig.
    Mit Einführung des DRG-Systems wurde die konkrete Krankheit bezahlt, Verweildauer wurde zweitrangig. Alle Krankenhäuser fingen also an, möglichst schwere Erkrankungen nachzuweisen. Plötzlich suchte man die Sepsis, während sie früher zwar behandelt wurde, aber nie richtig dokumentiert. Jetzt wird sehr schnell dokumentiert.
    Ferner gibt es heute viel mehr multimorbide Krankenhausfälle als früher.

    Relativ haben also die Sepsisfälle abgenommen.

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  13. Mhhh dann wären wir bei 10% nur bei einem Umsatz von 840Mio USD. Das ist Faktor 8-10 niedriger als von CTSO angenommen.
    Immernoch nicht schlecht aber dann würde das 50% Wachstum schneller an seine Grenzen stoßen.
    Auch wenn ja noch weitere Anwendungsgebiete zu berücksichtigen sind.
    Ich muss morgen nochmal nachrechnen, aber 50 USD je Aktie wäre für mich auch in Ordnung.
    Das ganze sollte auch noch recht Krisensicher sein.

    Schönen Abend
    Windsurfer

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